疾病诊断护理成本管理研究

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摘要:结合疾病诊断相关分组(DRGs)付费模式特点，就目前DRGs对护理成本的研究现状进行阐述和探讨。指出DRGs作为一种病人疾病分类系统已被证实对临床治疗过程的成本控制起到了有效的作用，是成本运营、护理质量的有效评价指标，未来还需进一步加强DRGs在护理成本运营中的效益研究。

关键词:疾病相关诊断分组;护理成本;综述

疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups，DRGs)是指依据疾病诊断、病人主要诊疗方式、年龄、合并症、并发症、疾病严重程度和疾病转归等因素，将病人分入不同诊断组进行管理的疾病诊治分类体系［1-2］。1983年在医疗改革背景下，美国联邦医疗保险Medicare首次将其作为医疗支付方式投入使用。DRGs预付制模式在控制医疗费用不合理支出、规范诊疗行为、提升病人就医体验、激励医院加强内部管理等方面凸显出一定的优势，随后迅速在世界范围内推广应用，并成为目前国际上各医院最主要的医疗支付方式之一［3］。除此之外，国外在DRGs支付模式对护理的影响方面也做了一些研究，主要包括护理质量［4］、护理成本［5］和护士职业发展［4］、护理工作量测量等方面。国内研究也表明DRGs可以作为医疗服务质量、工作效率、运营成本、绩效等方面的评价指标［6-8］。近年的1篇Meta分析显示DRGs支付模式能明显改善病人住院天数和医疗费用，有助于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量，同时利于激励医院提高经营管理水平。另一方面也有效降低医疗保险部门管理难度和医疗支出，有利于形成医疗资源支出标准化模式，从而节省医疗成本［9］。

1DRGs制定的原则与方法

DRGs的本质是一种病人分类系统，其疾病分类体系的制定需遵循4个基本原则［10］。第一，临床特征相似原则:首先根据病人疾病严重程度、主要治疗方法将病例相似的分在一起;第二，医疗资源消耗相似原则:在病人临床特征相似的基础上，将依据病人医疗资源消耗相似性再细分病例;第三，临床经验与病例数据匹配原则:将临床咨询获得的分组结果与病人出院病例数据进行校验;第四，分组数目的可管理性:即分组组数适中，原则上要求既能在使用上被服务提供方接受又能兼顾卫生系统改革和组织结构的改变。根据上述原则，依据住院病案首页中的主要诊断、次要诊断、并发症等数据进行分组，分组设计为4级分类。第一级为主要诊断类别(MDC)，根据病人的主要诊断将病例分到一类疾病系统;第二级为诊疗方式，根据病人的主要诊疗方式分入到某类诊疗方式下;第三级为基本组，根据病例接受的主要诊断和主要治疗方式，病例被分入唯一的基本组;第四级为细分组，根据病人的年龄、住院天数、其他医疗资源消耗信息等情况进一步将病例分到最终的细分组，即DRG组。

2DRGs与护理成本的研究

2．1护理成本的相关概念

护理成本是临床医疗服务成本的重要组成部分，是指在提供护理服务过程中所消耗的那部分护理资源，即护理服务过程中消耗的活劳动(脑力和体力劳动的消耗)和物化劳动(物质资料的消耗)的价值货币表现［11］。

2．2护理成本国内外研究现状

20世纪80年代国外护理专家提出进行护理成本核算可有效减少护理管理费用，且促使病人护理单元从非成本效益中心向成本效益盈利中心转变［12-13］。1983年，美国护理学会(A-mericanNursingAssociation，ANA)进行的全美医疗机构普查数据显示:美国近93%的医院正尝试以病人个体或病人小组的形式对护理成本单独进行核算。为控制医疗费用增长，美国政府积极推广诊断相关组预付费系统(prospectivepaymentsystembasedondiagnosisrelatedgroups，PPS．DRGs)在医疗机构的应用，加速了护理成本分离运动(movementtowardseparatingoutnursingcosts)，促使国外护理成本研究的进展。随着时展，国外护理成本研究与临床护理进展结合更为紧密，护理管理者对护理成本管理态度更加积极，建议在高校学习及岗前培训阶段增加护理成本控制的教育内容，将护理成本控制纳入新的护理管理模式。这种将护理服务成本从临床医疗服务成本中分离出来的研究趋势，促进了美国护理经济学的发展，创新护理管理模式［14］。随着我国经济体制的建立及医疗卫生体制的改革，国内学者开始探索降低医疗卫生服务成本、提高服务质量的途径。早期的研究主要是在医院成本管理、单病种成本核算等方面，缺乏对经济成本的研究，护理人员对“护理成本”“护理成本核算”概念认识不足。直至1997年，王日春等［15］才首次阐述了医院进行护理成本核算的现实意义和理论依据，指明了医院护理成本核算的发展趋势。国内的护理成本研究逐渐开展起来。尽管如此，对比国外护理经济学在成本核算等方面取得的研究成果，国内相关领域还存在着较大的提高空间。因此，护理研究人员应在研究与调研的基础上逐渐形成“护理服务成本测算办法”，形成统一、全面的护理服务成本核算体系，对护理服务成本进行定义、分类，细化研究护理服务间接成本的分摊办法，形成反映护理服务劳动特性的护理服务成本核算方法体系。护理成本核算方法的选择应该结合护理服务本身的特点，如何构建规范的护理成本核算方法体系仍需我们继续探索，以下将具体阐述DRGs与护理人力以及护理服务项目在国内外的研究进展情况。

2．3DRGs与护理人力资源成本的关系

护理人力资源成本是指护理人员在完成护理服务项目过程中所消耗的脑力与体力劳动价值的货币表现［16］，占护理成本的比例最高，因而对人力资源的管理是护理成本管理的重要内容。以护理工作量测算为基础的护理人力成本核算方法至今还在国外医院、护理院和社区家庭护理等领域广泛使用［17］。虽然这些工作从时间上容易核算，但从质量、效果上把握比较难，很难评价护理服务收费的合理性，不容易核算，而且各医院的护理服务项目的界定不确定，不统一，不规范，影响了项目核算成本的准确性、可比性;科学、完整、规范的护理成本核算方法体系尚未形成;控制人力成本最重要的是合理使用人力资源，做到人尽其才，减少人力资源浪费的现象。护理人力资源配置中在保证护士服务水平和工作效率的同时减少人力资源的浪费，降低人力成本。基于以上问题，有的研究者认为DRGs和成本控制的核心理念一致，因此在DRGs的基础上对护理人力资源也做了一些研究:芬兰医科大学对DRGs应用与护理时间成本之间做了一项研究［18］，研究结果表明DRGs模式下的医院运营减少了病人的住院费用和天数，但是护理小时数和病人的住院天数呈负相关，每增加1h的护理时数可以减少病人住院天数的0．485d。也就是说增加护理时间可以减少病人的住院天数，但是势必会增加护士的工作量或者是增加护士的人力资源成本，无形中会要求加大对护理人员的投入，这与DRGs利用有限的医疗资源相违背。在美国的一项研究中报道护理的收费方式是按照病床为单位的护理费用日付式结算，这种付费方式已经在美国延续了几十年［19］。有研究者指出该付费方式并不能完全体现病人的工作量，固定的收费和病人随时可能发生病情变化带来不可预估的护理工作量不成正比，针对这种问题有些研究者也试图找到DRGs和护理人力资源之间合理的补偿机制［20-24］。所以，如何找到医院投入与运营效益之间的平衡点，投入最小的人力资源同时达到最大效益是我们运营重点要研究的。有学者对某三级甲等医院的护理人力资源结构和DRGs中的一项指标病人病例组合指数(CMI)做了相关性研究，研究表明不同科室的CMI值体现了护士不同的护理工作量，CMI值高的科室护理工作量大，CMI值低的科室工作量较少，但科室人员结构和护士人数并没有体现出差异性，说明医院在科室人力资源方面可能有过度和浪费配置的现象，需要用客观指标进一步验证［25］。这项研究也体现了DRGs对护理人力资源配置有一定的指导意义。

2．4DRGs与物资成本核算法的关系

目前我国对护理物资成本核算方法主要有3种，即项目成本核算法、病种成本核算法和等级成本核算法［26］。国外有学者对护理服务项目成本进行了分类和测算，共计433项六大类［27］。但护理服务成本核算在实际运用过程中需要把所有项目反复叠加，对于护理管理者来说不够便捷，也没有对成本管控起到前瞻性的预见。成本核算中的病种成本核算与DRGs具有一致性，将成本按照病人的疾病种类进行划分，这样既避免了每位病人入院后的单个项目的反复叠加，也同时和医疗评价的原则指标趋于一致，有利于医院整体的成本管控。国外对护理成本的研究起于20世纪50年代，近年各国在各领域的研究已独具特色，护理成本核算内容不再是单一发展。综合性研究我国成本核算是在20世纪80年代后期起步，起初是探索医疗卫生服务成本核算的相关方法，随后就住院床位、门急诊服务以及化验、检查等特殊检查项目进行了成本核算，并开展了按病种付费的相关研究。2006年DRGs在北京地区的几家医院应运而生，之所以DRGs能在管理领域被广泛应用，一方面是因为DRGs涵盖所有疾病的类型;另一方面，由于DRGs引入了病例组合指数CMI工具，对病例之间的风险进行调整。其内涵不但涉及疾病诊断，同时还把疾病的诊治过程(诊断和治疗的操作)以及病人的个体特征考虑在内［38］。利用DRGs进行护理服务成本评价，不仅可以将护理与医疗的质量控制相关联，同时也通过DRGs的权重可以反映不同类型的病例特征，为护理成本管理的指标制定提供客观的依据，有针对性地应对评估过程中的过程变量，提升了评价结果的可靠性。同时需要对客观指标进行评价，也节约了时间和人力成本。目前，信息化的管理模式在全国已陆续开展，利用信息化的手段进行管理也是走向科学管理的必经之路。

3展望

我国医院的护理成本研究起步较晚，目前完善的护理成本核算体系尚未建立。现有的护理成本计算主要基于项目成本法，即根据护理服务的项目与数量收费的后付费制度。项目成本法与护理费用有直接联系，可以作为调整护理收费标准的依据。但目前护理成本内容不确定，很多服务项目不在国家卫计委和国家发改委允许收费的范围内，容易诱导过度医疗事件的发生［29］。而且项目法不能区分不同疾病病人所需的护理成本［30］。因此我们必须对当前的护理项目成本运营体制进行改革，形成科学有效的护理成本运营体系结构。护理成本的研究是一个全面系统的工程，须在健全的医院成本运作制度基础上，明确护理服务项目成本，实现护理项目成本核算的准确性、科学性。有研究者指出，护理成本的核算应与病人分类系统结合，借助医院信息系统和护理信息系统功能实现对护理成本运营信息的动态管理。DRGs作为一种病人疾病分类系统已被证实对临床治疗过程的成本控制起到了有效的作用，是成本运营、护理质量的有效评价指标，未来还需进一步加强DRGs在护理成本运营中的效益研究。

作者:陈 曦 侯秀芳 李秋萍 单位:首都医科大学宣武医院