独家原创:浅析医疗纠纷举证责任倒置缺点与危害

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【摘要】随着医疗事业的发展和人们权利意识增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件呈逐步上升趋势。从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。这引起社会尤其是医学界的诸多不同看法与强烈反应，有的甚至在思想认识方面还存在着一定误区.因此我们要正确理解面对医疗纠纷中的举证责任倒置，对维护医患双方权利。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任是不可取的。所以只有解决医疗纠纷举证责任倒置日益尖锐的医患矛盾正确理解面对医疗纠纷中的举证责任倒置，对维护医患双方权利，解决日益尖锐的医患矛盾，促进我国医疗卫生事业健康有序发展具有十分重要意义。[1]

【关键词】医疗纠纷举证诉讼医患

随着医疗事业的发展和人们权利意识增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件呈逐步上升趋势。这引起社会尤其是医学界的诸多不同看法与强烈反应，有的甚至在思想认识方面还存在着一定误区，因此正确理解面对医疗纠纷中的举证责任倒置，对维护医患双方权利，解决日益尖锐的医患矛盾，促进我国医疗卫生事业健康有序发展具有十分重要意义。

一、举证责任倒置的概述及意义

举证责任，是指民事诉讼当事人对自已提出的主张，用证据加以证明的责任。它包括两个方面的内容：一是行为责任，就是由谁来举证。我国《民事诉讼法》第64条规定：“当事人对自已提出的主张有责任提供证据。”[2]①确立了“谁主张，谁举证”这一举证责任分配的一般原则。二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)第二条规定：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”②但是“谁主张，谁举证”这一原则在实践中有时不能完全解决证明责任分配问题。因为在特殊情况下提出主张的一方当事人限于客观原因难以或无法提供证明自已的主张，该当事人将会因无法举证而失去胜诉机会，法律的公正性将无法实现。此时，另一当事人负责举证更为适宜时需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。《规定》中第4条第8项对医疗诉讼案件中特殊事实的证明责任分配作了规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”③医疗行为是否与损害结果之间存在因果关系，医疗行为有无过错，应由医疗机构承担证明责任。该条款是对举证倒置的规定条款。这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，但是它是基于现代民法精神中的正义和公平而对传统的“谁主张，谁举证”规则的补充、变通和矫正，促进我国医疗卫生事业发展等都有重要意义。

二、医疗纠纷举证责任倒置缺点与危害

医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分成两类：一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但发生的原因不同，前者致害的原因已发生医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。

（一）医院与患者之间的侵权纠纷

患者和医疗机构本身就是不对等的，两者相比较而言，患者是弱者，对医学不了解不清楚，从公平的角度讲，发生医疗纠纷后，就算院方举证受到质疑，患者也没法反驳，这时只能等待法院的判定。由于医院是给自己举证，他们肯定是想大事化小，小事化了，这对患者是不利的。

患者没有了举证责任后，医院的医疗纠纷会越来越多。医院的这种担心是因多方的误导产生的，或者说是有“根据”的。《规定》出台实施以来，很多法院的法官认为只要患者到医院就医时与医疗机构发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有证明责任均由医院承担。这种错误的理解误导了医院和患者，医疗纠纷案件一时迅速增加，医院自顾不暇，疲于应付。医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。对于医疗纠纷中的患者维权而言，最大的难题往往在于证据搜集的成本过于高昂。面对一些需要鉴定的医疗纠纷，消费者常因交不起鉴定费用，或是无法搜集相关证据，乃至无奈放弃维权的现象并非个案。医疗事故责任举证倒置规定实施至今，就是基于医疗纠纷的特殊性质——由于医院对证据呈供或相关专业技术阐述有举证优势，而明确其承担对案件事实证明的义务。《侵权责任法(草案)》突然颠倒了这一行之有效的现实逻辑，恐怕会更加激化近年来愈演愈烈的医疗纠纷和“医闹”事件。毫无疑问，医疗纠纷这几年的一大热点就是“医闹”事件“横行”，给正常的医疗秩序甚至医务人员的人身安全都带来了不小的冲击，在此情形下，各地医院也被迫纷纷“武装”起来，有让医生戴钢盔的，有给医生发棒球棒的……对此，不由得让人既对这些医院遭受的“医闹”抱有同情和无奈，亦让人深思其背后的根源。

我们理应看到，愈刮愈烈的“过度医疗”风，并非仅仅是法律问题，更是社会问题。“过度医疗”有着复杂的成因，比如体制上的“医疗市场化”，文化上的“拜金主义”盛行等。不在这些深层次的问题上为“过度医疗”“疗伤止痛”，而一昧指责“举证责任倒置”，无疑打错了靶子。

司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷。“举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。“谁主张，谁举证”本是民事侵权诉讼举证责任分配的一般原则，但是，在医疗纠纷中，由于无法克服的障碍，患者往往会因举证不能而无法获得相应的赔偿。为平衡当事人利益，更好地实现法律保护受害人的立法宗旨，最高人民法院于2002年4月1日实施了《证据规定》，其中对于医疗行为引起的侵权诉讼确立了举证责任倒置的分配规则。2002年9月1日，《医疗事故处理条例》出台，进一步加强了向在医疗纠纷中的处于弱势地位的患者倾斜。这对医界的震动是不言而喻的。北大人民医院副院长王积善曾提出医方的三个有代表性的“担心”：第一，担心原告没有举证责任后，医院的官司会越来越多；第二，担心医学上还有许多未知难题，患者的一些症状医生也很难说得清楚，更无法举证；第三，担心患者不配合治疗，如隐瞒病史、叙述不清而造成的误诊、误伤，对此医院也很难举证。一夜之间，医院似乎成了“弱势群体”。

(二)医学科学的局限性与复杂性

医学科学是一门不断发展的自然科学，世界各地区医学水平发展的不平衡，医疗资源的分配不均，致其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观方面的诸多因素影响，在医疗纠纷诉讼中有举证不能的情况。如医疗意外，难以避免的各种并发症，猝死（不明原因的突然死亡）等。医学科学是一个充满变数和未知数的领域，对许多疾病的病因、病理、症状、体征、预后及因个体差异对治疗的不同反应等方面受科学水平的限制，还有许多尚未解的谜。而疾病的症状、体征表现又呈多变复杂性，多种病可以表现同一症状，而同一种病又可表现为不同的症状，造成了诊断困难。比如黄岛区法院的这样一个案例：强强(化名)4年前在岛城一家医院出生，但不幸的是，在他出生后不久就出现新生儿窒息，虽经治疗，但强强并没有好转，后来被确诊为脑瘫。强强的母亲认为，这完全是由于医院的过错，造成孩子出生时缺血缺氧性脑病，最终导致孩子脑瘫。为此，他们将医院告上了法庭。根据现行医疗举证倒置规则，患者提出异议后，医院需要找出证据证明自己的“清白”，但由于目前脑性瘫痪的病因尚不明确。因此，在鉴定结论不明确的情况下，由于该医院未能举证证明强强的损害后果必然与医院的医疗行为无关，最终，法院审理认为，医院在为强强实施的医疗行为中存在过失，“胎儿宫内窘迫及新生儿窒息是被鉴定人发生脑性瘫痪的危险因素之一，但与被鉴定人脑性瘫痪后果之间的必然因果关系尚难以确定”。为此，法院判决该医院承担全部赔偿责任的80%。人类对人体疾病的认识还相当有限，对疾病的病因，诊断和治疗尚在不断探索。诊疗手段和方法还要通过临床的实践逐步完善，即使对于诊断明确，治疗方法正确的疾病，由于个体之间的差异，手术的损伤和意外，药物毒副作用的影响等，医疗结果也会有显著差异，可能治愈或好转，也可能恶化甚至死亡。因此，诊疗过程的各环节都能举证并非易事，某些疾病诊疗过程中发生医疗纠纷时的无因果关系举证，无过错举证，医疗机构也存在举证难、举证不能。

(三)影响了医务人员对医学新知探索的积极性

举证责任倒置后，为了防止异常情况的出现，医务人员为了尽量避免因误诊、漏诊导致医疗纠纷或在医疗诉讼中举证的主动，会要求病人在治疗前做“拉网式”检查，将原来的许多特殊检查变成常规检查。医疗实践中，医疗风险与治疗效果之间往往相辅相成，即某一种治疗方案也许最有效，同时这个方案也可能极其危险，举证责任倒置使得某些医生在选择治疗方案时，首先考虑的是自身的“清白”而不是治疗方案是否最有利于病人，那些可能对病人非常有利却不成熟的治疗手段将被摒弃治疗方案之外，结果可能使患者失去最佳治疗机会。医疗举证倒置是为了保护患者的利益，但却产生了‘副作用’。[3]由于医疗举证倒置这一规定的存在，有的医生为了避免卷入医疗纠纷，在碰到患者时，就会尽可能地为患者安排各项“周密”检查，为患者开出一大堆单子，去做各种检查，然后再逐一排除病因。这也就是所谓的“防范性医疗”。医生为病人多开检查单，竟然是为了防止病人日后“找茬”，这一看似滑稽的理由如今已经成了不少医院内公开的秘密。现在很多医生都要花费大量时间来考虑如何保护自己，同时，由于病人情况各异，去限定如何检查根本不符合医学发展规律。医生本身就是一种高风险、高技术和高难度的行业，很多疾病都因人而异，在治疗中都存在着特殊的变化，按照常规或者书本模式，很多疾病是难以治愈的。在这种情况下，医生就需要冒风险和创新，探索新的治愈办法和技术。但按照举证倒置这一规定，多数医生不愿冒风险去开展创新的治疗方法和技术，由此也延误了病人的治疗。医生充分尊重病人的知情权，但大部分病人都不懂医学知识，在解释的时候，既怕过分强调危险，吓得病人放弃手术，延误治疗，又害怕没有让病人明白手术其实是一个‘死中求生’的过程，哪怕一个微小的问题都可能引发死亡。医生几乎每天都需要向病人及其家属交代病情以及手术风险。举证责任倒置的存在，极不利于医疗新技术、新方法的开展，既阻碍了医疗技术的发展，又造成患者的生命安全受到影响。

那么医疗界过去流行的“只要有百分之一希望，就要做出百分之百的努力”这句话，将很可能成为历史，而“保守治疗”将成为更多医务人员“努力保护自已”的首选，医学科学的发展依赖于临床医学的不断摸索与创新。“保守治疗”将使得医疗技术和治疗手段的创新举步维艰，医学科学的发展受到相当大的阻碍。

三、结论及建议

回顾《规定》实施以前，由于医疗过程技术性强，信息不对称，患者绝大多数情况下是处于不利地位的，在医疗纠纷案件中胜诉者很少，于是医患冲突在近年愈演愈烈，医护人员被殴事件屡有发生。《规定》实施以来，取得了良好的社会效果，患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护，医院、医生的传统心理定式被打破，医院的服务质量、技术水平、操作规范程度都有了质的提高，不断得到社会广大人民群众的认可。不可否认，医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。④

(一)医疗机构正确理解面对举证责任倒置

医疗机构正确理解面对举证责任倒置。许多患者对最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证责任。转变心态，要主动适应我国法律制度的完善。在医疗机构对于举证责任倒置的影响虽然具有压力，但也不必过于悲观。举证责任倒置对医疗机构并非都不利，在证据的拥有和解释上，仍占主导地位，关键问题是医疗机构要转变心态，要主动适应我国法律制度的完善。应当真正理解“举证责任倒置”的内涵。医疗纠纷案件“举证责任倒置”的原则确实增加了医院的举证责任，并不意味着原告没有举证责任。责任“倒置”不是责任的“推卸”。在该规定实行以前，患者对所有的侵权要件承担举证责任；现在，医院方应就其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，以及医院方在医疗过程中不存在医疗过错提供证据，但患者的责任没有免除，他必须先证明自己确实是在被告医院接受诊疗以及受到侵害的事实，这些在证据法理论上叫作原告的“提出证据责任”。⑤所以，双方都要承担一定的责任。再者，如果患者隐瞒对己不利的证据，也将承担相应的法律责任。该规定与其说是加重了医方的责任，不如说是对举证责任的重新分配，是在纠正以前患方过重责任基础上的一种平衡。

(二)建立“合同关系”和医疗责任保险制度

医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。完善的责任保险体制的建立。[4]医疗侵权赔偿的风险需要有分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理，主要依靠医疗保险制度。由于医疗服务的种种不确定性，医生基于救死扶伤的职业行为，必然需要承受由于诊断治疗不确定性而带来的“职业风险”，所以医疗机构可以建立医疗责任保险制度，实现医疗事故风险承担社会化，一旦发生医疗纠纷，医疗机构又举证无能时，实现风险转稼，减少因医疗不确定性导致的医院经济损失，也使医疗机构和患者利益趋于一致，缓解两者之间的对立矛盾。面对这种良好局面，医院不妨平息怨气，减少对立，加强与患者的沟通、对话，把精力放到完善医院管理和医疗质量的监控上，加强医务人员的责任心，以患者为本，堵住医院管理上的漏洞；提高医务人员的职业素质，不断提高医疗水平，减少医疗事故的发生，并以此为契机，促进医疗事业和医学科学进步的健康发展，实现患者与医院的双赢。

作为国家基本法律的《侵权责任法》，理应坚持医疗纠纷“举证责任倒置”这一为实践所证明效果良好的原则。当然，为遏制“过度医疗”、在一般法律、行政法规、部门规章中进一步约束“医”者一方的责任，强化患者的权利也应同时展开。既要看到“过度医疗”并非“举证责任倒置”之恶，又要看到“举证责任倒置”的过渡性，而不能视之为“一般原则”。⑥

医患关系有着其特殊性，它不完全等同民事活动，在建立这个“合同关系”时不完全自愿，患某些疾病的病人无法选择医生，医生也不能拒绝病人，但不论怎样，医患关系还有民事活动中的基本特点。所以，以合同关系来确认医患关系比较有利，对法官在处理纠纷时会更有依据。

【注释】

①④《民事诉讼法》最高人民法院民事审判第一庭编《民事诉讼证据司法解释及相关法律规范》p.63人民法院出版社2002年3月出版

②③《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》最高人民法院民事审判第一庭编《民事诉讼证据司法解释及相关法律规范》p.1-2人民法院出版社2002年3月出版

⑤中国科学技术信息研究所《必须高度重视医药安全问题》

⑥《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》

【参考文献】

[1]李国光-最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>的理解和适用-第1版-北京中国法制出版社-2002.93

[2]董峻赵建华-《举证责任倒置对医疗纠纷诉讼的影响》-《医学与哲学》-2002.7

[3]丁国伟-《论医疗纠纷处理中的举证责任倒置与医疗抗辩权》-《法律与医学杂志》-2004.5

[4]陈彬-《论医疗安全》-《法律与医学杂志》-2004.5

[5]魏革,胡玲,吴波-"举证责任倒置"与手术室护理工作的"证据"意识[期刊论文]《中华护理杂志》-2003年5期-

[6]陈娟-医疗纠纷案中的举证责任倒置[期刊论文]《企业家天地(下半月版)》-2008年9期-