肋骨骨折法医学鉴定初探

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【摘要】目的：对肋骨骨折的法医学鉴定的要点及方法进行探讨。方法：选取肋骨骨折患者100例，调出患者受伤当时病史资料及影像学资料，外伤后多次对胸部X片检查结果为阴性或阳性的患者予以进一步CT扫描检查。结果：CT检查出肋骨的根数多余胸部X片检查的结果。结论：CT检查结果较胸部X片更能清晰、准确显示患者肋骨骨折的位置、形态与数量，且与受伤当时的影像学片对比，能准确地判定肋骨骨折与本次外的因果关系。

【关键词】肋骨骨折；X线；CT螺旋扫描；法医临床学鉴定

胸部损伤在法医临床鉴定工作中较为常见，其中肋骨骨折鉴定更为常见。通常临床对肋骨骨折以X线检查与CT检查为主要的检查方式，对于不典型的骨折或轻微骨折X线检查容易漏诊与误诊。而通过CT三维重建可为肋骨骨折的有效确诊提供更加直观和精确的图像，能够有效对病变结构与形态进行观察，这也为临床鉴定工作提供了良好的影像学依据［1］。肋骨骨折复查的时间一般在外伤后一至两月复查，这更有益于鉴定的准确性。本次研究主要对肋骨骨折鉴定时机及检查方法进行探讨。

一、数据与方法

（一）数据。选取本鉴定所自2018年3月至2019年5月期间100例肋骨骨折法医学鉴定的案例中，男性65例，女性35例，年龄在15岁-85岁，平均年龄在56．43岁。致伤类型：交通事故68例，高坠12例，钝器打击15例，刀刺伤5例。（二）方法。本次研究中100例患者中，有35人初入院时仅接受了胸部正斜位X线检查；有45人患者在初入院时利用胸部CT检查并在伤后4周与8周利用CT进行复查；7人在伤后4周与8周利用胸部X线片检查及复查；13人伤后4周与8周利用胸部CT检查及复查。

二、结果

100例患者中，发现肋骨骨折共计345处，其中肋软骨骨折5处。35例初入院仅接受正斜位胸部X线检查结果显示共肋骨骨折105处，7人在伤后4周与8周利用胸部X线片检查共肋骨骨折37处，58例在伤后4周与8周患者X胸部摄片共发现肋骨骨折203处。胸部X线检查与胸部CT检查结果相比较发现胸部X线检查漏诊61处，其中肋软骨骨折在胸部CT检查及复查均有显示，而胸部X线检查及复查均为漏诊。

三、探讨

（一）解剖结构。人体胸廓两侧共存在12对即24根肋。肋骨和肋软骨共同组成肋，第1-7肋称为真肋，因为直接胸骨相连；第8-12肋称假肋，因为前端与胸骨不直接相连，其中第8-10肋的肋软骨依次连于上位肋软骨，共同形成一软骨性边缘，称为肋弓。第11、12肋细短而直，末端游离，称浮肋。肋骨为扁骨，分头、颈及体3部分。肋头位于后端，稍膨大，有关节面与胸椎的肋凹相关节。肋体长扁，有上、下两缘，内、外两面。下缘的内面有与肋体走形一致的浅沟，有肋间神经和血管经过。肋体后份急转弯处形成肋角。肋体前端与软骨连接。肋头与肋体之间较细为肋颈，颈的外侧有粗糙的突起，称肋结节，与胸椎的横突肋凹相关节。肋软骨位于各肋骨前端，由透明软骨构成，终生不骨化。（二）肋骨骨折的损伤原因及机制。可以导致肋骨骨折的因素比较多，其主要原因可以归纳为两大类一个是直接暴力因素，另外为间接暴力因素。直接暴力因素主要是指钝器、锐器等致伤物，直接暴力作用点在肋骨上，致使肋骨受力处骨皮质变形，连续性中断，致使肋骨骨折，骨折断端多顺着受力方向发生移位，因骨折断端为新鲜骨折，断端较为锐利易刺破肋骨周围软组织、血管及器官，从而导致气胸和（或）血胸的产生。间接暴力指肋骨所受的暴力非直接作用在肋骨上，而是胸部受到挤压，肋骨发生过度变形，其变形的程度超过了肋骨的顺应性，致使肋骨过度向外弯曲发生骨折。这种类型的骨折，骨折端常向外突出，有时可刺破皮肤，形成开放性创口。除了以上肋骨骨折的因素外，在临床工作中常会遇到自发性骨折的患者，自发性骨折好发于慢性肺部疾病的老人，年龄较大的人往往骨质疏松较为严重，从而导致骨的脆性较大。由于患者往往在咳嗽时造成胸部肌肉突然牵拉而致，有时甚至发生孤立的第1肋骨骨折。因此，在日常工作中，根据肋骨骨折断端的移位方向，可大致判定出导致肋骨骨折的作用力的方式，以及还要考虑是否时自发性肋骨骨折，从而更有利于把握住肋骨骨折鉴定的准确性。（三）临床表现。肋骨骨折常见的临床表现是胸部疼痛，尤其是在咳嗽、打喷嚏时胸部疼痛症状更为明显。有些伤者因胸部疼痛不愿意咳嗽，致使胸部分泌物不能及时排出体外，滞留在肺部内，时间致使分泌物积累增多，可以导致呼吸困难。机体内缺氧，从而发生发绀，甚至休克的临床表现。（四）肋骨骨折检查方式。在目前的临床影像学检查技术中，肋骨骨折常用的影像学诊断技术主要分为两大类，主要时常规X线射片（包括目前常用的CR、DR射片）以及CT扫描等技术。因胸部X线摄片的特点，影像上肋骨可有后肋、前肋、腋段之分，大致各占全场1/3，但没有准确的分界点。胸部X线摄片一次成像，不能显示全部肋骨。因胸部软组织、血管及器官解剖结构的特点，在X线摄片上易相互重叠，无法在X线摄片一次成像上全部清晰的显示出来，往往肋骨腋段被遮蔽难以清晰的显示出来。综上所述，在法医临床利用胸部X线摄片检查技术中（包括目前常用的CR、DR射片）往往会导致难以发现不完全肋骨骨折与错位不明显肋骨骨折的主要原因在于：①人体肋骨因其解剖学方面的特殊性致使其无法与胶片充分贴近；②人体胸廓存在多种脏器，导致影片审阅收到骨折线伪影的影响；③人体腹部脏器与软组织影会对其隔下肋骨观察产生影响［2］。胸部螺旋CT扫描技术，在肋骨骨折的检查方法中是现在最常见以及做常用的技术手段，主要是因为螺旋CT在对胸部扫描后，可以根据鉴定的需要，改变CT值来观察鉴定所需要看到的结构。在日常工作中，改变CT值产生的变化，主要有三种窗位，分别为肺窗、纵膈窗、骨窗。肺窗图像在鉴定中主要用于观察气管以及肺组织有无存在外伤、病变等异常的影像学改变。常见外伤后导致肺挫伤、气胸等病变，但对肋骨骨折的显示，较为不清晰。纵膈窗图像主要用于观察纵膈结构、淋巴以及血管等结构，在法医鉴定中，纵膈窗图像除观察以上解剖结构外，还能发现与胸部外伤有关的胸部外伤性改变如胸腔积液和断端错位的肋骨骨折。还有一个时骨窗图像则主要用于显示肋骨骨皮质及骨髓腔，更有助于检出不完全肋骨骨折。螺旋CT扫面尤其对于多发肋骨骨折患者来说具有扫描范围广、扫描速度快等诸多优点，对于不完全性肋骨骨折与错位不明显肋骨骨折方面优势十分明显。（五）肋骨骨折的愈后的变化规律。肋骨骨折的鉴定中除了上述检查手段的不同从而产生不同的检查结果外，还有检查时机的因素会影响鉴定的结构。主要是由于肋骨骨折在伤后6小时至2周内会产生血肿炎症肌化期；伤后4-8周为原始骨痂形成期；伤后8-12周为骨痂改造塑形期［3］。综上所述，对与肋骨骨折法医鉴定复查的时间建议在伤后4-8周最为适宜。除此之外，在对肋骨骨折鉴定中受伤当时肋骨骨折较为轻微，断端没有出现移位，后来复查出现肋骨断端错位较为明显。针对这种状况，主要是由于咳嗽、呼吸以及体位改变时，导致肌肉牵拉或外力使断端移位。

四、结论

肋骨骨折是暴力事件常见的一种损伤类型，主要是由于肋骨承受了超过承载范围的负荷引起的，从而导致肋骨骨折及其损伤的出现。笔者认为肋骨骨折断端未明显移位或者不完全性肋骨骨折在伤后初期不易被X线平片检查所显示，是法医鉴定中经常遇到的问题。在骨折经过一段时间的修复，出现骨痂生长、骨折愈合、塑形改变等演变过程后，原骨折部位出现局部膨大，反而易被观察到。因此在对骨折法医学鉴定时要充分把握鉴定时机。除此之外，对于肋骨骨折的法医学鉴定，还需注意：①胸部是否存在外伤史②胸壁软组织是否存在擦伤、挫伤或创口等伤痕及肋骨骨折的体征肋骨骨折③多次检查，这样有利于确认肋骨骨折是新鲜骨折还是陈旧骨折，有利于明确肋骨骨折与本次外伤的因果关系，切不可以单一一次影像学检查结果为依据对肋骨根数的确认。综上所述，在进行肋骨骨折鉴定中，鉴定人一定要把握合适的鉴定时机与检查方法，并结合病例资料，综合判断肋骨骨折的实际根数。

参考文献：

［1］刘超群．螺旋CT三维重建评价肋骨骨折在法医鉴定中的应用［J］．临床医药文献电子杂志，2018，5（42）：152+157．

［2］程祖建，黄滨．法医学鉴定中肋骨骨折漏诊的原因分析与对策［J］．法制博览，2016，17（34）：153-154．

［3］李伟．多层螺旋CT在隐匿性肋骨骨折法医学中的应用分析［J］．中国刑警学院学报，2017，16（4）：101-103．

作者:徐学明 徐海燕 单位:丽水市人民医院司法鉴定所