医患法律规范与法学研究

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1医患法律关系主体的复合性

1.1医方主体的复合性：医患法律关系的主体，是医患法律关系的参加者，在医患法律关系中依法享有权利并承担义务。从医患之间的医疗服务合同角度来看，医患合同关系的主体就是医疗机构和患者。也就是说，医疗服务合同中，只有医疗机构和患者才有资格成为主体，患者的关系人不是医疗服务合同的主体，医疗机构内的医务人员也不能成为医疗服务合同的主体。但是，根据现有的法律规定，作为医患法律关系的主体的医方又不仅仅指医疗机构，还包括医护人员，医疗服务合同虽然是患方与医疗机构为主体一方所签定，而不是与医疗机构内的一个或几个医务人员之间建立了医疗服务合同关系，医务人员不能以合同主体的身份参与医疗服务合同。但是，医务人员又是代表医院向患者方履行义务的实际执行者。根据《医疗机构管理条例》和《执业医师法》的有关规定，医务人员在医疗服务过程中独立承担着自身的义务和享有相应的权利，依法对自已的行为承担相应的责任。医疗机构和其自身内部的医务人员之间又是管理与被管理的关系，相对于患方，医务人员也不仅仅是个人，而是不同专业人员分工合作有序组成的群体。因此，医患法律关系中的医方是医疗机构与其所属的医务人员依照法律和医疗机构的内部章程组成的复合主体。二者之间并不是简单的相加，而是互相依托有序组织共同向患方主体承担义务。1.2患方主体的复合性：虽然医疗服务合同是医疗机构与患者之间所签定，但作为患方的医患法律关系主体也绝不仅仅是患者，还包括其关系人。《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。《执业医师法》第二十六条也规定，“医师应当向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”可见，患者的关系人同样是在医患法律关系中享有一定权利并承担一定的义务的主体之一，只不过在患方群体中处于次要地位。同时，患者在接受医疗服务过程中，其部分权利和义务是由其家属享有或承担的。但根据上述规定，患者的关系人又享有法律所赋予的独有的权利和义务，只不过相对于患者的权利义务而言处于从属地位，或者说是由患者的权利义务派生而来。当然，患方这种复合性主体是以患者为中心的[2]。

2医患法律关系客体的复杂性

医患法律关系的客体[3]即医患双方权利义务所指向的对象，也就是由医方提供而患方所需求的医疗、预防、保健“产品”，从现在习惯性的观点和公认的医疗服务合同的概念出发，本文姑且仍称之为“医疗服务”。医疗服务这个客体既是患方与医方建立医疗服务合同的目的所在，也是医患不和谐时双方争议的焦点所在。说他是“产品”，只能算是一个比喻，因为作为医患法律关系客体的医疗服务实际上包含了法律关系客体的所有种类，从现代医学的要求来看，甚至还超出了民事法律关系客体的所有形式。而且对每一例患者而言，医方都必须根据患者的具体情况为其“量身定做”，而不能预先生产出来去供给患者的需求。因此，从法理学的角度阐述医患法律关系的复杂性，目前在学术界还没有令人信服的权威论述，笔者亦只能做一个肤浅的探讨，以期能抛砖引玉。就笔者看来，作为医患法律关系客体的医疗服务至少有以下特点：2.1成分的多元性：对每一名具体的患者而言，医疗服务都是一个复杂的动态过程，这个过程中既有物（如药品、器材等），也有行为，如医务人员对患者的躯体施以手术、注射等行为，还有非物质的财富如对患者作出的诊断、开具的处方等，它融合了医务人员的专业知识和智慧。因此，医患法律关系的客体是一种由多种元素构成的复合体。由此可见，医疗服务这个客体不仅包含了法理学上法律关系客体的所有种类，而且是各种类型客体按照医学科学的原理的有机结合。按照最近的社会学和医学人文学对临床医学的要求，这个客体还将包括人文关怀等社会因素。如一个外科患者到医院以后，需要医方首先给予检查、分析、作出诊断、提出治疗方案，进而实施治疗方案，还可能要对患者进行麻醉、手术、注射治疗行为等等。这一系列过程和已经包含了法理学上法律关系客体的物、行为、非物质财富三种类型的全部。在这个过程中，医方的医务人员并非是机械地给予患者这些自然属性的客体就足够了，还必须尽可能地给予患者本人以人文关怀，这一点也不仅仅是道德对医方的要求，而是法律赋予医方的义务，医方必须把它作为医患法律关系的客体提供给患者。这点从《执业医师法》第二十二条的规定就已经体现，并且按照现代医学和社会发展的要求来看，将来的法律修定还将进一步加强这方面的要求。2.2鲜明的个体性：医方提供给每一位患者的医疗服务必须是与患者个体情况相符合，因为患者个体之间各种情形是千差万别的，即使不同患者患同一种疾病，医方也必须在掌握患者年龄、性别、是否存在并发症、体质上的差异，解剖生理上的变异等诸多的差别的基础上制定出个体化的治疗方案，才能适合于具体的患者，这不仅是医学科学的要求，也是法律的要求。2.3作用的二重性：医疗服务作用的二重性是指它在为患者解除病痛的同时又会给患者造成一定程度的伤害。患者就医需要医方提供的医疗服务主要是为其解除病痛、恢复健康。但事实上，医疗服务产品的每一种类型在具备治疗作用的同时，也对患者的躯体或多或少伤害作用：如放射线损伤、药物不良反应、手术的创伤等等。就算最轻的注射行为也会在患者的躯体上留下小小的针孔。2.4结果的或然性：患者就医的目的在于由医方提供的医疗服务使其取得解除疾苦、恢复健康的结果。但人体的复杂性和医学发展的局限性决定了医疗服务的结果不是必然的而是或然的，医方只能借助医学知识和技术提供尽可能符合医学科学原理和患者具体情况的医疗服务推动患者的疾病向健康的方向发展，但绝不可能保证患者的病情必然向恢复健康的方向发展。这是医学上客观存在的不确定性。即使随着医学科学的不断发展和疾病诊治手段的不断改进而使疾病的诊断治愈率不断提高，也只能使患者疾病向恢复健康方向发展的可能性增加，但绝不可能预期到理想结果是必然的，而相反在患者接受医疗服务过程中的每一步都有可能出现不可预知的意外和风险。这一点正是患方的高期望值与医学科学实际之间存在的差距，导致医患关系不和谐的一个重要原因就在于此。2.5时空的差异性：这个特点的含义在于，在不同的时间，或者同一时间的不同地点的医疗机构，甚至同一医疗机构的不同医护人员，对相同疾病的患者提供的医疗服务也可能存在差异。这不但是由于医学不断发展新的诊治手段取代传统方法的结果，也有不同医疗机构的客观医疗条件不同因素所致，还有因为医务人员之间业务技术水平的差异的原因。如同样是胆囊结石疾病，在腹腔镜问世前则完全行开放法手术治疗，而到了当代则两种方式并存。就在同时代的当今，乡镇医院对此可能只能开腹手术，但在二级医院则可能使用腹腔镜方式手术。同一个医院的不同医师使用腹腔镜手术时，有的可能使用三孔法完成手术，而有的则要使用四孔法、两孔法完成手术；不同医师实施开腹手术的切口也有长短之别或右上腹部直切口与右肋缘下斜切口人路的不同。而上述的所有情形都是医方提供给患者的合法的医疗服务客体[4]。

3医患法律关系内容的广泛性

医患法律关系的内容就是指在医疗服务过程中，医患双方主体依法各自享有的权利和应承担的义务冈。一般来讲，法律关系主体双方中一方的权利就是对方的义务。在医患法律关系中，最基本的权利义务就是医方有义务提供给患者所需求的医疗服务，患方依法享有医方所提供的符合法律规定质量的医疗服务并有按规定向医方支付医疗费的义务。这是医疗法律关系内容的核心。以此为基础，法律又赋予双方与这一基本权利义务紧密联系的其他一系列相关权利义务，这些权利义务不再像这一基本权利义务那样，对医患双方互为权义主体，体现出医患法律关系内容的不对称性和层次性。患方的权利更为广泛，而医方的权利基本是为患方的权利实现而设定。3.1患方的权利义务：对于患方而言，这些权利义务是由其基本权利义务派生而来，但却又是更高一层次的权利义务，如患者的就医选择权、平等医疗权、知情同意权、秘密保护权、拒绝治疗权、被陪护探视权和如实提供疾病信息、遵守医疗秩序和医方的管理规范等义务。患者的关系人也具有一定的权利义务如知情同意权陪护探视权以及如实提供患者疾病信息，遵守医疗秩序、配合医务人员医疗工作等义务。陪护探视权是患方与其关系人基于身份关系而设定，但在患者就医过程中仍然需要医方的义务支持才能实现。3.2医方的权利义务：医方有使患方上述权利实现的义务，但作为医患法律关系一方主体之一的医疗机构，主要是通过一系列规章制度操作规程和组织纪律以及赋予其一定职责来支持和约束医务人员的行为来保障患方权利的实现，医务人员在医疗服务过程中享有一系列的权利如疾病调查权、诊断权[5]等等，以及保证患者上述各项权利实现的义务。医务人员在医患法律关系中的权利的层次性尤其显著：首先，是为保障患者权利实现而使医务人员必须具有的权利。如《执业医师法》第二十一条规定的疾病调查权、诊断权、医学处置权、出具相应的医学证明文件权、选择合理医疗、预防、保健方案权等。医学研究权、医学继续教育权等虽然也是医务人员的权利，但同样是为保障患者权利的实现而设定，因此也可以说，这些权利同样也是医务人员的义务，因为医务人员只有通过医学研究、继续教育来提高专业本领才能更好地向患方履行义务。一般来讲，权利是可以放弃的，但医务人员的这部分权利是不允许放弃的。比如诊断权，医务人员对于来就诊的患者而放弃自己的诊断权，患者的权利就不能实现，医务人员就是失职，医务人员如果有关放弃了这些权利，就得承担相应的法律责任。因此可以说，这类由法律规定的所谓医护人员的权利实际上是医务人员的义务。其次，是医务人员自身利益方面的权利。《执业医师法》第二十一条规定，执业医师具有获取工资报酬和津贴，享受国家规定的待遇的权利。这是医务人员自身利益的权利的明确规定，即合法的工资待遇权。当然这也并非医务人员特有的权利，而是医务人员作为公民和劳动者的基本权利。当然这项权利对于劳动改造的服刑人员是没有的。第三，是医务人员作为公民的基本权利。《执业医师法》第二十一条规定了医师“在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。”这是《执业医师法》明确赋予医师的又一项属于医务人员自身利益的权利，但其实也是宪法赋予每个公民的基本人权，只要医师也是宪法规定中的公民，当然毫不例外地享有这些权利，《执业医师法》再把这条规定具体化，体现了对医务人员这项基本人权特别保障的立法意图。但遗憾的是没有规定具体的保障措施，所以近年来医务人员的这项权利屡遭侵犯。当然，保障医务人员的这项权利同样也有为保障患者的各项权利实现的目的。因为假如医务人员的人身安全都没有保障，则无法去履行义务而使患方实现权利的。可见，对于医患法律关系而言，无论医护人员的权利还是义务都是以患者的权利实现为目的，无论医护人员的权利还是义务都是其自身的职责。

总之，法律关系是由法律规范调整的人们在行为过程中的权利义务关系，是一种特殊社会关系。笔者所探讨的医患法律关系，只能依据现有的法律法规去分析其所调整的那部分医患关系。随着医疗体制改革的深人和法律规范的完善和修改，医患法律关系的内容必将随之发生变化。在复杂的医患关系中，医患法律关系只是其中的一个重分组成部分。除了法律关系之外，医患之间还存在伦理道德关系、经济关系、服务与被服务关系等等[6]。要构建和谐的医患关系，除了医疗机构和医护人员要明确自身在法律上的权利义务并依法享有和履行之外，作为在医患法律关系中享有广泛权利并承担相应义务的患方也有必要深人了解，才能既保护好自身的合法权利，又不至于胡乱猜疑救死扶伤的医护人员而做出诸多伤害医护人员之事，减少“医闹”事件，营造良好的就医氛围。新闻媒体的从业人员更有必要正确把握医患法律关系的特点，才不至于在报道有关医疗事件时先人为主，扩大事态，为构建和谐医患关系发挥正面引导作用。当然，法律从业人员如律师、法官、检察官等更应对此深入研究并正确把握，在司法实践中才能做到公正科学地处理有关医疗纠纷的案件，保护医患双方的合法权益[7]。

参考文献

[1]荣长升,龙阳,王欢.医患法律关系的现行规范与法理学研究[J].中国医院管理,2016,36(10):65-66.

[2]龙三太,江山,苏畅.医患法律关系的特殊性与法理学研究[J].中华医院管理杂志,2016,32(10):706-707.

[3]孙国华.法理学[M].北京:中央广播电视大学出版社,2009:248-261.

[4]黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009:1012-1033.

[5]刘永斌.医务人员服务规范与正确处理医患关系实用手册[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2009:8-21.

[6]唐海洲.医疗告知与医患纠纷防范实用指南[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社,2009:3-5.

[7]马国清,曾武,黄占辉.医疗卫生工作者的职业特点[M].北京:新华出版社,2009:33-39.

作者:谌英 单位:辽宁省辽阳市中心医院