医养结合型养老方式的法律建议

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[摘要]规范我国医养结合型养老方式的高质量发展，是深度老龄化背景下满足人民群众多层次、多样化健康养老服务需求的重要途径。研究发现：模糊的政策与国家层面的法律法规匮乏构成了我国医养结合型养老方式不规范的诱发环境；资源短缺与医养结合型养老费用偏高是我国医养结合型养老方式不规范的直接动因；养老服务机构开办门槛低与从业人员管理不规范是我国医养结合型养老方式不规范的主体因素；机构同入住养员之间的护理合同不规范与机构同医保资金缺乏联动性为我国医养结合型养老方式不规范的运营因素。因此，必须从立法、准入、人员管理、合同规范和医保联动几个方面促进医养结合养老方式的规范化发展。

[关键词]医养结合；法律规范化；建议

医养结合型养老方式自2016年试运行至今，一直备受推崇，也越来越为我们所知，但在实际运行过程中也出现些许的运行困难，如何更好更规范的运行是值得我们思考的问题。根据国家统计局《中国统计年鉴-2020》及《2019年民政事业发展统计公报》数据显示，截止2019年底，我国65岁及以上人口为1.76亿，占比为12.57%，老年抚养比为17.80%；而全国提供住宿的养老机构仅为34369个，床位数仅为438.8万张，每千名老年人口养老床位数为30.5张。可见，养老问题已经十分严峻。随着老龄化程度的逐渐加深，我国老年人的健康问题也是日益增多，并且随着人口寿命的延长，带病生存的老人逐渐增多，医疗压力逐渐增加[1]。

一、医养结合型养老方式的概述

医养结合是我国的原创概念，国外与之相等价的概念为“整合照料、长期护理”，相比美国、日本等国家已经形成完备的养老政策、养老方式而言；我国医养结合型养老方式的推行较晚，目前尚处在探索和发展的初级阶段，进而完备的监督与评估体系还未成型，探索医养结合监督及评估体系能够让医养结合事业的发展少走弯路、快步发展。(一)医养结合型养老方式的三种模式。从全国试点的经验来看，我国医养结合型养老方式主要分为如下三种方式：一是医中有养模式，即医疗机构内设养老机构；二是养中设医模式，即养老机构内设医务室、护理院的形式；三是医养结合合作模式，即医疗机构同养老机构互相合作达到双向转诊模式。在三种医养结合方式的实践中，不同机构的管理主体不同，民政部、卫生部和社会保障部门等都有相应的管理责任，有的机构甚至是双头或者多头管理，这大大增加了统筹与协调的难度[2]。(二)文献研究现状及相关政策。1.文献研究情况。单独以“医养结合”、以及以“医养结合”和“法律”为关键词，在万方数据、维普数据、中国知网(CNKI)、PubMed数据库进行搜索(中文数据库筛选时间为发文在2017-2020年，PubMed为近5年)得到如下数据。可知“医养结合”与“法律”相关的论述文献还比较少，这和我国全面依法治国是不相符的，医养结合的法律化探索还有很大空间。2.相关政策。(1)国家层面政策医养结合型养老方式在运行过程中施行的政策主要有如下图表。笔者总结了2015-2020年间国务院、民政部、卫健委等部门出台的相关政策。(2)地方层面政策随着国家政策的大力推进，很多地方也纷纷出台了政策法规，如天津市2020年8月公布了《天津市深入推进医养结合发展实施方案》，提出拓宽医养结合服务模式，进行“互联网+护理服务”试点机构；辽宁省2019年8月公布了《辽宁省医养结合促进条例(草案)》(征求意见稿)。地方层面的政策法规和文件更多的是关注该地区的医养结合型养老环境，结合本地区实施情况作出规范[3-6]。(三)涉及医养结合法律案件的统计。随着医养结合型养老方式的逐渐推行，涉及的法律纠纷也在不断增多。根据《中国裁判文书网》数据，2019年、2020年两年共计208宗，照比2014-2018年共计77宗纠纷案件，涉及医养结合养老服务的案件激增。可见如何规范其运行已经变成一件迫切需要处理的事情。

二、医养结合型养老方式所面临的法律问题及成因分析

(一)缺乏专门立法。目前我国并没有出台国家层面专门针对医养结合型养老方式的规范的、系统的、完备的制度化法规，已出台的规范也都是地方层面的，呈现分散化。例如，青岛市民政局于2017年12月20日出台了《青岛市医养结合服务基本规范》规定了医养结合型养老方式的人员资质、场地要求等内容；上海市人民政府于2019年5月27日颁布了《上海市深化养老服务实施方案(2019-2022年)》提出深化医养结合工作；宁夏回族自治区卫健委等部门于2019年12月19日了地方标准的《宁夏回族自治区医养结合机构审批登记工作管理办法(试行)》。长期以来，医疗机构归属卫生健康部门，养老机构归属民政部门，在融合过程中医疗机构有自己适用的《医疗机构管理条例》，养老机构有适用的《养老机构设立许可办法》，对于处于初级发展阶段的医养结合养老方式，法律缺乏统一的相关条规，也是制约医养结合发展的原因之一。(二)准入门槛低。国家卫健委《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》(国卫办老龄发〔2019〕17号)中有关“支持养老机构设立医疗机构”[7]、“支持医疗机构设立养老机构”与“支持新建医养结合机构”三方面内容明确提出一系列简化或取消审批程序、享受国家补助的举措。这些举措在深化医疗和养老服务“放管服”改革，优化医养结合机构审批流程和环境，促进医养结合发展的同时，也进一步降低了医养结合机构的准入门槛，容易让不具备医养结合服务能力的机构进入，不但浪费了国家在医养结合方面的建设补贴，还会造成行业混乱，引发法律纠纷[8]。(三)从业标准模糊。医养结合型养老机构需经政府卫生及民政行政部门分别审批、备案方可成立，机构内拥有专业的医疗护理设备和医护人员团队，可以为老人提供与医院一样的医疗服务。但对于负责照料老人日常生活的护工队伍却缺乏专门的从业标准、管理规范和就业保障规定，大多护工是年纪偏大的自由从业者或已退休人员，他们只有照顾家人的经验，缺乏专业机构的培训和政府部门的技能评定[9]。一是护工的工资待遇普遍偏低，具有一定医护专业知识的人很少会从事这类工作；二是工作强度大、工作内容特殊，许多护工需要同时照顾多个失能或者半失能老人，要照顾他们饮食起居和个人卫生，没有护理经验的人很难适应；三是很多机构没有与护工签署长期的劳动合同，护工的数量随着入住老人的数量随时增减，造成护工行业稳定性差，人员流动性强。对于机构内受照顾的老人来说，需要承受频繁更换护工，以及护工护理行为不规范等风险[10]。(四)服务合同不规范。从法理上看，医养结合机构同入住老人之间签订的合同是属于服务合同的，但我国现行的《合同法》中，缺少关于服务合同的规定。国内外很多学者对其进行研究，大多是关于医疗服务合同或者养老服务合同，将二者相结合的研究甚少，故学术界领域未形成规范的医养结合机构服务合同范本。医养结合型养老机构在进行医养结合服务过程中，是同老人的责任人(子女等)进行的入住合同(协议)的签订，合同中对于双方主体界定不明确、不规范；其次是对于医养结合机构服务合同客体(老人)定位不准确。医养结合机构根据老人入住前身体状况进行评估，评估结果为轻度失能、中度失能、重度失能等几种状况，然后针对该机构已有的轻、中、重度套餐对老人提供服务，大多只针对老人身体情况评估，而却忽略了老人的心理状态。三是合同中对于应当规定和必须规定的几方当事人权力和义务内容不完整；四是合同中对于几方当事人的违约情况及后果规定不完善。作为一种新型养老方式，医养结合服务合同大多是依据普通养老范式合同进行改写的，合同约定太过于格式化，对于一些中度失能偏神志不清，需要心理健康疏导的老人，机构并未在合同中与老人或其家属详细约定照料方式。老人需要的不仅是基本生存关怀，还要有人文关怀。(五)缺乏医保支持。医养结合型养老方式的有效实施要依托于国家政策的普遍惠及，医养结合这一新型养老方式的推进是进入老龄化社会的进程中一项十分重要的举措。医养结合型养老方式的有效施行依靠于医保政策的强大推手。未来医养结合型养老方式的推进离不开医保对于老年人、慢性病患者的政策倾向，惠民政策的施行需要依靠医保推手，这将十分有利于公民的福祉。医养结合型养老方式的构建，目前很多地方还是存在医养分离状态，很多机构养老还是需要花费很大的资金，支付给养老部门的费用一部分是自己的退休金，另一部分由子女或社会承担(五保户老人由民政负担住院费用)；一些医养一体化机构，在老人住院养老时是不可以启动医保的，这对老人及其家属来说是沉重的负担。目前尚缺乏将医保资金用于支付医养结合机构养老费用的成功试点，并且运用成功也要防止机构违规套取医保资金。(六)融资存在法律风险医养结合型养老方式资金融入法律法规不完善，是导致医养结合型养老方式资金融入难的根本原因。医养结合型养老机构承办部门需要投入大量的资金去推动机构运行，单单依靠自身力量是不够的，为了推动医养结合机构更好的运行，很多机构纷纷联合爱心企业进行政府招投标形式来融资[11]。在吸纳社会资本进行融合的过程中，政府对于企业往往会有政策优惠倾向，但正是这一“优惠倾向”使得良莠不齐的企业进入招投标中来，造成企业资质难衡量、吸引投资难。虽然国家及地方出台了很多政策，但并未形成明确法规条文，俗话说“无规矩不成方圆”，准入门槛没有明文规定，依据条例模糊不清，即使是朝阳产业，一旦无章可循，也会导致资金吸纳困难。

三、医养结合型养老方式的法律规范化建议

(一)出台专门立法。基于国外发达国家的先进经验及我国在上海、青岛等地实施长期照护的试点经验，提出我国应该逐步探索适合中国国情的长期照护护理制度；希望国家有关行政部门能够制定对医养结合型养老方式、硬件设施、人员管理、运行状况等方面的监督管理立法。目前，国家的老龄健康司主要职责是组织拟订并协调落实老龄化的应对措施，该部门较了解医养结合运行，可以由该部门牵头，联合人民代表大会制定国家级“医养结合专门立法”，主要从国家层面，宏观调控法律运行。医养结合专门立法具体应该包括总则；医养结合的服务形式、服务对象；医养结合的管理与运营；医养结合中的长期照护险制度的规定；医养结合养老服务过程中争议的处理等等。做到设立对口部门，采取定期与不定期、明察与暗访相结合的工作方式开展巡检工作，了解其是否符合相关规定，对不符合规定的医养结合型养老机构进行罚款、限期整改、停业整顿直至撤销运营资质等处罚；对于侵犯老人权益的问题，可依照《侵权责任法》中法律条文进行责任的界定，而后对机构负责人以及相关人员进行处罚，情形严重的需要相关责任人依法负刑事责任[12]。(二)加强行业监管。加强对医养结合型养老机构的日常监管，真正让医养结合事业成为国家满意、百姓放心的民生工程；国家卫健委和其他有关行政部门为医养结合型养老服务行业制定规范化制度或意见，根据机构类别明确机构职能、人员及设施配置、责任范围等内容，督促各地区根据人口基数、人均收入水平、医疗条件等情况制定详细的行业规范，对机构的业务范围、服务内容、收费标准及各方责任提出明确规定，并针对不同类别的机构和服务对象制定不同的服务合同范本，真正做到“以人为本、因地制宜”，为符合条件的医疗或养老机构提供激励政策；提高医养结合机构的数量和质量，做到相关部门和机构应该加大对医养结合型养老方式的宣传推广力度，通过新闻媒体、网络平台、政府部门或有关单位线下宣传等方式，让百姓知道和了解这项民生工程的作用和意义，让更多需要医养结合服务的老人得到照顾[13]。(三)明确从业标准。针对从业人员管理不规范的问题，希望能从国家层面明确医养结合从业人员的权利与义务，以此对医养结合机构及从业人员进行制约。一是大力发展从业人员岗前培训教育，让更多符合条件、想从事护理行业的人员获得“养老护理员”证书；二是对“医中含养”、“养中有医”及“医养结合型”养老机构均进行严格监管，确保相关从业人员持证上岗；三是提高护工从业者薪酬待遇与社会地位，让护工从业者拥有和其他企事业单位在编人员同样的工资、保险待遇和晋升渠道[14]。希望国家加大在医养结合型机构方面的建设投入，要通过立法、签订集体合同、长期劳动合同等方式，保障医养结合行业从业人员的工作、生活质量，不断增强幸福感和归属感，这样才能吸引更多的人参与到这个行业当中。(四)规范服务合同。规范医养结合机构服务合同从以下二方面界定。一是合同的主体界定，首先机构应具备养老服务的资质及水平，能进行突发疾病的处理，或能及时转诊，能够使机构同老人之间法律地位平等，权利义务平等，医养结合机构的老人既是服务合同的主体，又是合同的当事人；二是合同的客体界定，其中包含了法律客体及物质客体，法律客体即机构为老人提供服务行为及老人支付养老费的行为，物质客体即机构为老人提供服务内容及老人支付养老费的金额。在医养结合服务合同中一切的单方免责条款均属无效。医养结合的服务合同(协议)基本是格式合同，机构为规避风险会规定入住期间走失、跌倒、猝死等意外，以及突发情况引起的死亡不担责任。故建议“约定合同中，老人突发危险时机构有及时告知家属职责及拨打120急救及配合陪护施救的义务，做到合理治疗、协助救助”。传统合同多为养老合同，适用《养老机构服务合同》，详尽“养”的内容，而忽略“医”的实际，比如“约定失能病人几小时翻身、配备护理人员数量资质、拒绝转诊处置、用药标准及诊疗路径”应详尽约定于合同中。这一点，日本的老年照护合同中便有明确的约定，制定差异化护理内容及护理时间，不断修订《护理保险法》，通过构建护理服务新体系，完善护理职责[15]。(五)加强医保联动。希望国家出台相关政策，利用医保资金对入住医养结合型养老机构的老人进行一定的补贴，这样既能减轻老人的家庭负担，又能让医养结合型养老机构收治更多老人。我们可以效仿美国的PACE服务模式，PACE的模式不仅仅局限于医疗保险以及医疗救助的范畴，它是通过一些盈利性机构签订合作协议的方式，给予老年人提供医疗救助及帮助，这种做法有助于资金统一规范管理，共担风险。同时，更要出台政策防止骗保事件，可以将符合条件的医养结合养老机构中的医务室、护理站纳入医保定点范围；在规范医保资金监督管理的基础上，将部分养老护理费用适度纳入医保统筹，减轻老人经济负担；提高养老机构医疗服务的报销比例，解决老人看病贵问题，防止“因病返贫”；针对老慢病的患者给予看病保险一次支付门槛，后续一月内不再支付门槛费政策，让其小病在养老床位，少占医疗资源；提出商业保险同社会保险统筹双运行，将传统保险同健康护理附加险合作，满足部分人的护理需求，做到“多种保险共运行”，缓解医保唯一供给压力。作为解决我国社会当前及今后很长一段时间内养老问题的重要“法宝”，医养结合养老方式需要得到国家及社会各个层面更高程度的认知。(六)规避融资风险。社会资金的融入，会对医养结合型养老行业发展起到积极的作用。医养结合PPP模式在政府及社会力量的权利义务、项目准入及运作方面均缺乏具体法律法规，现行相关政策均以宏观调控这只“看得见的手”为主，而缺乏具体实际的行业标准。要想做到规避融资风险，我们可以从如下两方面入手，一是完善政策法规，做到医养结合PPP项目的政策规定实现宏观及微观的有机融合、理论及实践互相配合。希望国家出台有关支持医养结合机构融资的法律法规，完善医养结合型养老方式的市场准入和资金投放制度，明确各方责任，建立监管部门督促机构和民间资本遵照国家规范而行，各司其职，更好的推动医养结合事业的蓬勃发展。二是建立风险共担机制，这一点可以效仿美国PACE模式，针对医养结合PPP项目让政府及企业形成利益共担，如果不能做到权利义务相符定会让一些有实力企业“望而却步”。做到双方权责义务明确纳入项目合作书，做到“一荣俱荣，一损俱损”，并且要根据时局，及时变更责任及义务，不可预测风险双方共担。在项目运行过程中，需要市场以及政府双方及时有效沟通，完善利益分配，制定双方共赢长效机制[16-17]。

四、结语

现阶段推进医养结合型养老方式，既是应对深度老龄化工作的目标，也是完善卫生体制改革的方向。医养结合型养老方式作为人口老龄化进程中的一项重要举措，是一种适应人口老龄化社会的新型养老方式，其未来的发展前景不容小觑，规范医养结合型养老方式运行中的法律问题，做到有法可依，必定能促进其快速健康发展。

作者:王宁 国峰宝 姜庆丹 单位:1.辽宁中医药大学经济管理学院 2.辽宁中医药大学马克思主义学院