电子病历系统管理对DRGs付费制影响

导语：电子病历系统管理对DRGs付费制影响一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

近年来，世界各国医疗费用的增长远超同期国民经济增长水平，医疗卫生资源的有限性和医疗服务需求的无限增长间的矛盾日渐突出，深化医药卫生改革是未来政府卫生工作很长时间内的中心任务。我国政府主要从两方面进行医疗改革:一方面是支付制度改革。目前世界各国普遍采取的支付方式有按项目付费、按病种付费、按服务单元付费、按人头付费、按绩效付费、按疾病诊断相关组(diagnosisrelatedgroups，drgs)付费等，具体选择何种支付方式才能更好地调节医疗服务供方、需方和保险方三方的利益关系，控制医疗费用的不合理增长，是我国医疗制度改革面临的一大考验。国家在“十二五”规划中明确提出，把建立和完善以电子病历为核心的医院信息化系统建设作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，如何利用信息化技术，充分利用有限的医疗资源并保障医疗质量和安全，亦是医改面临的难题。笔者就电子病历系统、临床路径管理及DRGs预付费制间的关系进行了初步探索。

1按疾病诊断相关组付费制

付费制是指以国际疾病诊断分类标准，将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症，确定疾病诊断相关组分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务机构的医疗费用支付方式，属于典型的按病种付费制。实质是在消除差异情况下，不同医院、不同病种间诊疗行为和费用情况的同质比较，具有规范医疗行为、提高医疗管理质量及服务水平，减少成本消耗、降低资源浪费的优点，在费用控制方面具有先天性优势。自美国1983年率先实施并获得成功以来，世界上已至少有数十个国家将其作为政府卫生资源的管理和配置手段。

2电子病历系统

国外对电子病历(electronicmedicalrecord，EMR)最具权威性的定义来自美国国立医学研究院。它认为，EMR是基于一个特定系统的电子化病患记录，该系统具有为用户提供访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。我国最新颁布的《电子病历基本规范》中对EMR的定义是:指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图像、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。总之，EMR覆盖了整个医疗过程、集成了病患所有医疗信息，并可以通过为临床决策提供智能化、知识化的支持，实现对医疗服务全过程的控制，是医院信息化建设的基本，也是核心。卫生部出台的《电子病历基本规范》对EMR系统功能进行5个方面的划分:一是既往诊疗信息管理。包括:疾病史管理，即就诊时显示既往疾病;药品过敏史和不良史反应管理，就诊时采集和显示药物过敏史;就诊史管理，就诊时显示历次门诊、住院摘要。二是医嘱。包括主动提示药品的常用剂量、用法;按照临床合理用药有关规定，医嘱自动审查和提示;医嘱床旁执行校对功能。三是病历书写。包括结构化内容合理性审核;修改痕迹保留;对复制适当限制;病案质控。四是病历展现。包括按时间、资料类型分类整理病患病历;展现历次就诊病历资料;趋势图形式展现;检查结果展现，包括新报告提示、报告状态、报告异常提示;web方式浏览。五是智能化服务。包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录。

3临床路径

美国率先使用DRGs预付费方式后，明显降低了病患的住院天数和医疗费用，通过研究DRGs在这些变革中发挥的作用，诞生了“临床路径”这一概念。临床路径是指由医院里的医师、护士、行政等多学科专家共同参与，针对某一疾病或者手术为病患选择最恰当的有顺序性和时间性、标准化、表格化的诊疗规范和医护计划。在不发生变异的情况下，任何医师都必须按照临床路径规定的处置、用药、检查和卫生材料给病患提供医疗服务〔2〕。真正含义是实现通过计算机干预的“诊疗流程标准化的管理”，即以临床指南规定的诊疗流程为依据，对影响诊疗质量、效率、成本以及公平性的关键点要素进行计算机干预，监控质量效率并遏制违规收费和过度服务〔3〕。实施临床路径管理，不仅可以加强单病种诊疗质量、规范护理程序、降低医疗费用，还可以减少患者康复延迟及医疗资源浪费，不断提高病患满意度。

4DRGs、EMR与临床路径

4．1基于EMR的临床路径EMR既是业务支撑系统，也是路径信息来源和重要组成部分。卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》，将临床路径列为临床文档标准数据组之一，为相关临床数据规范化、标准化奠定了基础，使以EMR系统为基础产生的临床诊疗数据作为临床路径系统执行依据，实现路径管理集成化、智能化成为现实。EMR系统的自动化处理诊疗信息、结构化归档医嘱资料及智能化提供服务支持的功能决定该系统在实际应用中，可以采用工作流时效控制机制，建立方便快捷的路径建模方法，对进入路径和离开路径进行规范管理，使得诊疗计划程序化、标准化、规范化。病历书写任务自动提示功能，可及时提醒和催促医务人员按时、按质、按量完成病历书写工作，以避免病历文档的缺写、漏写、延时书写〔4〕，这对于临床路径在医嘱中可见、直观、可调、可记录和全程后台追踪，自动从EMR系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进、调整速度等方面，扮演着必不可少的角色。

4．2临床路径对DRGs付费制的影响临床路径是一个标准化的疾病治疗流程，患者从进入医院开始，就沿着标准的路径进行检查、诊断、手术治疗、药物治疗，达到一定的出院标准后就可出院，它的存在使得各项医疗活动的顺序及时间安排实现了最优化配置。按照DRGs制定出的临床路径，运用成本核算，结合当地经济发展水平，对每组各病例分型的最高费用做出限定，节余部分划归医院，超出部分由医院自行承担。即通过对临床路径的管理影响DRGs预付费，使病患从进入医院到离开医院全程接受着标准化、规范化的诊疗，不仅缩短了住院天数，同时还降低了医疗成本，促进了医疗资源的有效利用。由此，医疗费用上涨趋势将得到极大遏制，病患的利益也可以得到较好保障。同时，医院不得不考虑在医疗成本和医疗效果标准内提供服务，提高服务效率，促进医疗成本的控制。从更长远来看，由于临床路径的管理有助于规范诊疗行为，通过一套标准的诊疗程序降低不合理费用，在标准的诊疗体系下所产生的费用会趋于一致，因而也为医疗保险支付制度改革中的DRGs预付费制打下了基础。

5按DRGs付费的实施条件已基本成熟

虽然DRGs付费对卫生管理提出的要求较高，如较高的信息化水平、科学的成本核算系统、统一的临床诊疗常规及标准，但从国外经验看，并非等到所有的条件都完备后才能实施。随着DRGs应用的推进，医院的病案质量、管理水平也会随之提高，反过来又会促进DRGs付费体系的完善，形成良性循环。我国目前已具备了开展按DRGs付费的基本条件。首先，医院信息化发展为DRGs付费提供了技术支撑。随着信息化的发展，目前国内的大医院基本都建立了以EMR为核心的医院信息系统(HIS)，可以通过EMR自动采集患者的病历和费用信息等数据，结合DRGs的严重程度、地区平均费用水平以及政府财政补助、药品价格指数等因素，研究建立DRGs付费计算公式，对各DRGs组付费进行测算，制定预付费标准。其次，临床路径管理实践为DRGs付费提供了经验依据。通过研究临床路径和DRGs付费制在我国医院质量效益管理中的应用，探索出一套符合我国国情的病种临床路径和DRGs成本控制管理模式，为DRGs付费提供了实践依据。

最后，社会发展和人民需求为DRGs付费提供了成长环境。随着社会的发展和人民生活水平的提高，群众的就医需求不断上升，看病难、看病贵问题更趋凸现，贯彻落实新医改方案已经是大势所趋、民心所向。医疗支付方式改革作为新医改方案的一项重要内容，所需的政策环境和社会环境已经基本成熟。并且，我国已初步实现全民医保，医保部门已经成长为强大的第三方力量，可以对实施DRGs付费后的医疗质量和费用等进行有力的监控〔5〕。已经是大势所趋、民心所向。医疗支付方式改革作为新医改方案的一项重要内容，所需的政策环境和社会环境已经基本成熟。并且，我国已初步实现全民医保，医保部门已经成长为强大的第三方力量，可以对实施DRGs付费后的医疗质量和费用等进行有力的监控〔5〕。