制度缺陷与医院道德

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本文作者：李中义邢艳丽工作单位：吉林大学

道德风险的概念起源于海上保险，一般认为，当被保险人在履行保险合同项下所规定的应尽义务发生的欺骗行为而没有被发现时，就产生了道德风险。［3］阿罗1963年发表了一篇讨论不确定性和医疗福利经济学的论文，这被认为是关于道德风险的最早的学术研究。阿罗(1963)认为，道德风险是指被保险人对所投保的保险标的采取较少防损努力的一种倾向。［4］在医疗保险领域，道德风险表现为，当投保人投保后，认为风险费用已转移给保险人，会增加对医疗服务的利用，从而损害保险人的利益。与其他保险不同，医疗保险涉及三方面主体，除保险人和被保险人之外，还存在一个医疗服务方，因为医疗保险实际保的医疗服务，不仅仅是资金的赔偿。医疗服务方也存在道德风险，主要表现在故意诱导卫生需求和索要过高的医药价格，还包括与患者“合谋”，共同欺诈保险人的行为。深入研究新医改意见会发现，公立医院改革的主要目标是增强医疗可得性、提高医疗服务质量和防止医疗资源浪费。医疗可得性即民众能够看得起病的问题主要是通过实现全民医保，通过第三方支付予以解决。因此，在新医改中，医疗保障体系和医疗服务体系是密不可分的。在分析公立医院的道德风险时，就应该从社会医疗保险、广大参保民众和公立医院三者之间的关系入手。1．信息经济学的解释根据信息经济学原理，信息不对称是指某些参与人拥有信息而另一些参与人不拥有信息。拥有私人信息的参与人称为“人”，不拥有私人信息的参与人称为“委托人”。［5］人在自身利益最大化动机支配下，会利用自己的信息优势做出损害委托人的行为。从本质上讲，道德风险来源于人们的机会主义行为倾向，即人们借助不正当手段谋取自身利益的行为倾向。信息不对称导致人们得以把这种行为倾向变成现实。在医疗保险领域，存在两层委托关系:一是，从医疗保险机构角度看，被保险方与保险方之间形成了保险供求的基本关系，医疗服务机构可以看成是介入保险领域的第三方。医疗服务机构对于医疗拥有专业知识，是人，被保险方和保险方是委托人，他们共同委托医疗机构提供服务。二是，从医疗服务机构角度看，医疗需方(被保险方)和医疗服务机构之间形成了医疗服务供求的基本关系，保险方可以看成是介入医疗服务领域的第三方，保险方负责向医疗服务机构支付费用。医疗服务的消费过程是在保险方之外，医疗服务机构和被保险人即患者之间进行的。对于医疗消费方面的细节，医疗服务机构和医疗需求方之间拥有更多信息，他们是人，保险方是委托人(如图1所示)。因此，从人可能损害委托人的角度看，医疗服务领域的道德风险主要表现为:(1)“诱导需求”。公立医院诱导患者进行医疗消费、开大处方、过度检查和治疗、故意提高药价等，从而使委托方多支出医疗费用，实现医院利益最大化。(2)“医患合谋”。在患者最大限度利用医疗服务，甚至有欺诈行为，如小病大养、无病拿药;无病伪造票据向保险方谎报或杜撰赔案;一人保险全家吃药;在发生疾病甚至已经发生医疗费用后，带病投保、事后投保等。［6］公立医院在保险人的身份审查、医疗费用控制中，纵容虚报冒领、过度消费行为。图1医疗保险三方主体关系2．新古典经济学的解释提供过量医疗服务的行为有一个特定的称谓:“诱导需求”。谢恩和罗默(ShainandRoemer)是最早提出诱导需求的观点的。他们通过研究发现短期普通医院的每千人床位数和每千人住院天数之间存在正相关关系。这种现象被归结为“只要有病床，就有人来用病床”，称为罗默法则或罗默影响，也称医疗领域的“萨伊定律”。此后，一些研究者认为罗默法则也适用于医生服务。即，如果某一个地区的医生数量增加，那么无论是医疗需求量还是医疗价格都将随之增加而不是像传统经济学认为的那样会下降。医疗服务市场上，医疗机构或医生在均衡成交量和均衡成交价格上起决定作用，医生具有影响需求的能力，病人则处于被动接受地位。如图2所示，D1和S1分别是最初的供给曲线和需求曲线，P1是初始的均衡服务价格，Q1是均衡服务数量。根据新古典经济学原理，当医疗服务数量增加时，供给曲线由S1向右下方移到S2，均衡价格和数量将分别变为P2和Q2，即价格随供给数量增加而下降。在医生具有信息优势能够主导医疗需求的情况下，供给的增加会通过诱导的作用直接导致需求增加。这时的需求曲线D1将向右上方移至D2，最终均衡价格和均衡数量分别为P3和Q3。(Q3－Q1)为过度医疗的数量，即为超过社会效率点的损失。信息不对称的程度、医疗服务需求的价格弹性以及医生相互间竞争程度决定着公立医院(医生)诱导需求的能力。医生诱导需求的程度取决于诱导需求的成本与带来收益之间的对比，成本主要体现在精神方面的损失，包括诱导行为导致的医生的不愉快感，诱导行为对声誉的可能损失，诱导时间成本等，收益主要表现为物质方面的收益即经济利益的增加。当然，患者作为医疗服务的需求方和部分医疗费用的支付方，对公立医院(医生)的诱导行为存在一定的制约作用。［7］当患者享有医疗保险时，由保险机构支付较高比例或全额费用时，患者的最优选择就是在技术可能的情况下消费质量最好、数量最大的医疗服务，主观上具有道德风险动机。这与公立医院(医生)的诱导需求动机不谋而合。

制度安排缺陷加大了公立医院的道德风险

理论分析表明，道德风险是医疗保险领域的固有缺陷。由于我国的医药卫生制度安排的不合理尤其是公立医院的体制机制不完善，公立医院的道德风险不但没能得到抑制，反而有加重和蔓延的趋势。1．按服务项目付费方式促使公立医院道德风险蔓延我国公立医院医疗费用的支付方式基本都采用按服务项目付费。在按服务项目付费方式下，公立医院所面对的是预算软约束，缺乏控制成本或限制服务数量的激励，无论采取何种治疗手段、提供多少服务，都能得到相应的补偿。在医疗市场信息不对称、第三方付费的情况下，供方诱导需求倾向将变得更加强烈。欧美等发达国家的社会医疗保险都逐渐抛弃了按服务项目付费的方式，如荷兰的按人头预付制、美国的按病种分类预付制、英国的总额预付制等，我国也应该逐步从按服务项目付费方式向总额预付制等方式转变。2．医疗补偿机制不合理是公立医院道德风险产生的经济根源我国公立医院服务收费标准是由政府制定的，公立医院所购买的设备、耗材、药品等执行的是市场价格，这样就出现了医疗收费不能补偿成本的问题。因此，政府允许公立医院以药品加成收入来进行补偿，允许医院新上的高精尖检查项目盈利，同时政府继续提供补贴。公立医院为了维持财务平衡，甚至为了最大可能地创造收入，提高全体医护人员的福利，倾向于提供更多高技术类服务，以获取高额检查收费;另外，由于药品销售是医院利润的主要来源，很多医生不是完全从病人的需要出发，而是为了自己或医院的利益向病人提供更多、更贵重的药品。3．管理手段落后使公立医院道德风险控制缺乏技术支持尽管目前医疗领域在信息管理手段方面有很大改进，但整体上仍然落后，还没有形成综合的信息管理系统，即医疗服务利用、医疗机构财务、保险基金财务、医疗服务质量等资料在全国范围内的联网。医保机构还不能运用其强大的购买力代表患者向医疗服务机构购买服务，反而依旧采取由患者先行支付，随后向医保机构报销的制度。这样并没有改变医疗市场高度的信息不对称状况，在没有任何监督控制的医疗服务市场上，公立医院必然会采取过度供给、诱导需求的败德行为，提高自身的收入，这也是我国医疗费用不断增长的主要原因之一。4．医疗服务的不确定性使公立医院的道德风险更加隐蔽疾病具有突发性和随机性的特点，医疗需方在疾病发生前很难准确估计需要什么样的医疗服务。同时，由于很多的疾病治疗具有不确定性，医生在诊断时难以准确界定患者的个体差异，难以确定正确的治疗手段，难以估计治疗效果。为减少医疗技术事故、规避风险，向患者提供服务时通常采用“最好的方法”，即昂贵医疗程序，如建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，或使用一些昂贵的特效药和保健药等。大多数医疗服务具有异质性，医疗服务需方和保险方难以对医疗服务质量、医生开大处方进行有效的约束，面对高昂的医疗费用，很难辨别哪些是必要的，哪些是医生的道德风险行为。

公立医院道德风险的控制措施

公立医院的道德风险，不仅会导致医疗费用膨胀和医疗资源配置的无效率，而且还损害了医疗资源利用的公平，甚至会导致整个医改的停滞不前。因此，为保证新医改的顺利推进，让广大群众尽快享受到基本的医疗卫生服务，必须对公立医院的道德风险进行有效控制。1．改革体制机制我国公立医院的问题主要在于缺乏市场规则、缺乏监管及价格政策不合理造成了市场对资源配置的扭曲。所以为提高医疗服务供给效率，增强广大群众医疗服务的可及性，公立医院改革方向主要应在扩大医院自主权，探索建立有效的治理结构，同时加强政府监管，而不是市场化，也不是回归旧体制。［8］要实行“政事分开、管办分开”，可以借鉴国有企业改革的经验，实行政府所有权与医院经营权的分离，使公立医院与卫生行政部门脱离依附关系，建议在医院内部成立医院管理委员会，取消单纯的医院院长行政任免制度，政府委派专门代表参加委员会，负责监督管理委员会的工作，止医生的败德行为和陷入内部人控制。充分调动医务人员的积极性，推动各项改革与管理措施的贯彻和落实，完善医院人事和分配制度改革，合理确定公立医院人员编制，创造良好的职业发展条件，营造良好的医疗执业环境，促进医务人员合理流动，弘扬崇高的职业操守。引入中介组织对公立医院的信誉和服务等级进行评价。强化医师协会的职能，加强行业自律。引入中介评级则是从外部对公立医院进行监督。中介机构通过对公立医院进行全面调查和研究，做出评价级别。公立医院为提高声誉，就会降低医疗成本，提高服务质量，减轻广大患者就医贵、就医难的社会问题。2．改革付费方式要大力改进公立医院内部管理，优化服务收费方式。目前公立医院的按项目付费方式最易产生诱导需求，要改变这一现状，就要改革激励机制，将控制公立的医疗收费，转向由其自行降低成本、控制医疗费用增长。可以借鉴美国医疗保险经验，［9］尝试采取按病种付费法、按服务单元付费法、“人头”定额包干法、总额预算制法等。以上方法是否适应中国国情，有待实践检验，可以选择条件较好的地区试点，试点成功后再向全国推广。随着全民医保的到来，接受医院服务的参保人占医院服务总量的比例越来越高，医保基金的补偿将逐步成为医院的主要收入，起主导作用。通过支付方式的调整、支付标准的升降和支付途径的选择，不仅会直接决定基金支出的流量和流速，而且会影响基金在不同医院间的配置，有能力有空间左右医院生存、改革和发展。基金的控制能力是由保险机构的买方地位决定的，从国际看，从第三方支付者向团体购买者转变是支付制度改革的趋势。保险机构单纯地作为第三方付费者，往往是分散的，处于被动地位;如果保险机构以团购者身份支付费用，肯定是非分散的，就会占据主动权，通过利益激励和约束促使公立医院改进服务。3．完善补偿机制让广大民众能够看得起病。一方面，通过完善医疗保险体制实现全民医保，通过医保基金支付来实现;另一方面，要加快公立医院改革，提高医疗服务水平，通过加强管理抑制费用过快上涨。公立医院改革强调公益性，这就出现了公益性与营利性之间的矛盾。解决的办法只能是在政府进行价格管制的同时，要对公立医院进行合理的补偿。对公立医疗亏本的老百姓需要的医疗服务，承担公共卫生服务，承担的社会责任、政府指令性工作，要给予全额补偿。政府要制定医疗事业规划。对符合规划的基建支出、大型设备费用、重点学科发展费用、离退休人员费用等进行专项补助。4．加快信息化建设可以借鉴发达国家经验，建立综合的医疗卫生信息系统。这个系统可实现居民健康状况、医疗服务利用、医疗机构财务、保险基金财务、医疗服务质量等资料的全国联网，将大幅度提高信息化程度和管理效能。公立医院通过使用医疗信息技术系统，可以改善流程，提高获取信息的速度、质量，减少重复劳动。要建立常见病、多发病的诊疗规范和药物使用权限，扩大进入临床路径疾病的种类，并通过信息系统进行限制和监控。强化医疗服务信息披露，减少医患之间的信息不对称，患者通过信息系统对医院的用药、检查、收费等有高度的知情权，在一定程度上能够抑制公立医院的过度医疗行为。