DＲGs支付对公立医院财务管理的影响

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摘要:dRgs支付是当今大多数发达国家公立医院选择的一种付费方式，采用此种付费方式可以有效平衡财政、病患、医院等各主体的利益，有助于公立医院控制成本、合理收取医疗费用、提高医疗质量。介绍DRGs支付的基本概念和机制，从财务管理的视角研究推行DRGs支付制度可能对公立医院产生的积极影响和消极影响，并就公立医院需要在DRGs支付制度的后续推行过程中加以注意之处进行简述。

关键词:DRGs支付;公立医院;财务管理

随着我国医疗保障制度的不断完善，医疗保险早已从之前的事后支付转变为目前的战略性购买，支付方式、支付标准(价格)成为最重要的两个杠杆工具。就支付方式而言，经过20多年的发展和探索，其发展成效显著，最具特色的就是总额控制下的按病种(组)分值结算方式，也就是我国最初的原生类DRGs系统［1］。根据国家医疗保障局的数据，截至2020年5月，全国基本医疗保险的参保人数约13.37亿人，其中职工基本医疗保险参保人数达3.29亿人，城乡居民基本医疗保险参保人数达10.07亿人，而医疗保险基金结余在逐渐减少，尤其是面对婴儿出生人数大幅下降，人口老龄化程度不断加深趋势，我国的医疗保险基金未来很有可能面临入不敷出的问题，推行DRGs医疗保险付费方式的改革具有时代意义［2］。

1DRGs支付概念与机制

1.1DRGs支付概念。DRGs英文全称为DiagnosisRelatedGroups，即按疾病诊断相关分组付费。这种付费模式是根据患者的年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将到医院就诊的各种疾病划分为若干诊断组，国家医疗保险部门根据所确定的各诊断组付费标准向公立医院支付相关费用。这种付费模式最早出现在美国，其目的是解决医疗保险基金难以支付日渐高涨的医疗费用这一难题。目前，DRGs支付模式已广泛应用于各发达国家，一些发展中国家也在尝试推广。我国最早于2011年在北京进行试点，截至2020年年初，已有超过10个城市开展了试点工作。该种付费模式的最大优势在于通过标准化付费控制医疗费用，倒逼医院进行成本管控，提高医疗质量与效率，最终保障国家医疗保险基金的可持续。1.2DRGs支付机制。目前，我国现存的医疗保险基金支付机制主要以总额付费、项目付费、单病种付费为主，而DRGs支付机制与传统支付机制最本质的区别，在于国家医疗保险部门不用根据医院实际消耗医疗资源的情况计算相应拨付资金，而是根据患者的诊断结果及事前约定的病种组定价标准进行医疗保险基金拨付。DRGs支付机制通常包含数据采集、标准化处理、形成数据库、按照模型实施分组、运用分组按病种付费几个阶段，见图1。在数据采集阶段主要采集病案首页内容，包括病人基本信息、医疗信息、费用信息等，在标准化处理阶段依据一定规则进行数据信息编码，经过标准化的数据汇总形成相应的数据库，然后按照DRGs分组路径将疾病划分为若干诊断组，最后利用分组结果与费用建立对应关系，医疗保险部门最终根据分组推行病种付费［3］。

2DRGs支付对公立医院财务管理的影响

公立医院属于非营利性医疗机构，其设立的初衷是为社会公众利益服务，国家财政和监管部门对公立医院财务管理的要求并非以利润最大化为目标，仅要求其收支平衡略有结余。DRGs支付恰好可通过控制医疗保险的拨付进而控制医院的收入，最终对医院的财务管理会产生多方面影响，相应地，对于公立医院的财务管理人员也会有更高的要求。2.1积极影响。2.1.1规范医疗收入结构。根据传统的项目付费模式，国家提供的医疗保险往往与医院实际提供的医疗服务和消耗直接关联。部分公立医院为了追求更高的医疗收入可能增加一些不必要的检查和器材，以及过度开发新的药品和治疗技术，这些行为造成了医疗资源和医疗保险经费的浪费。采用DRGs支付后，可以有效避免因重复收费而导致的资源浪费和患者负担加重。这种模式下，国家医疗保险部门无须为医院的实际耗费买单，而是对患者的实际诊断结果进行编码，根据统一的标准进行医疗保险资金拨付。我国新一轮的医疗改革明确提出了要改变以往“以药养医”“以耗养医”的局面，取消耗材和药品(除中草药)加成，降低仪器设备、检验项目价格。DRGs支付机制下，不会因为过多的药品、耗材、检查收入导致病种成本的虚高，标准病种成本往往会参考系中同一级别多家医院的平均水平，再结合对药品、耗材、检查的严格管控而定。这种情况下，公立医院不得不思考将重点放在治疗收入、手术收入、护理收入上，这些收入更能体现临床医护人员的劳动价值。通过规范公立医院医疗收入结构，帮助医院更好地提高医疗质量和患者满意程度。2.1.2促进成本精细化管理。DRGs支付的开展对于公立医院财务管理中的成本核算有了更高要求，主要影响体现在要求成本管理模式从以往的“粗放型”向“精细化”转变。一方面，推行DRGs支付后，医疗保险部门根据DRGs编码进行标准化支付，某种情况下并不能完全补偿现阶段医院开展诊疗的相关成本，这就会使医院管理层更加重视成本管理;另一方面，公立医院需要准确测算病种组成本信息以便为医疗保险部门提供参考，这就要求公立医院必须建立一套精细化的成本测算和分摊体系，精准地计量各病种组的标准成本。DRGs支付模式下，医院的总会计师、财务科室负责人、成本核算人员必须通过精细化的成本核算，界定合适的成本要素、选择合理的计量方式、采用适宜的多次成本分摊方法和设置精准的分摊参数。医院为掌握各种医疗服务的实际发生成本，将成本严格控制在DRGs支付价格的红线之下，不仅会迫使医护人员减少不必要的诊疗服务，还会迫使成本管理人员提高成本核算的精确度。2.1.3加快财务信息化进程。21世纪以来，随着大数据和信息化水平的不断提升，业财融合、财务转型与智能财务成为热点话题。这些话题都离不开财务信息化，同样，财务信息化建设与DRGs支付之间也具有双向推动作用。公立医院财务管理工作大多需要依赖财务报表系统、HRP、HIS系统等支持，在进行成本核算时更需要各种系统数据的汇总计算、分类及分项。财务系统往往只是单纯地根据科室进行成本核算归集，对于一些无法准确分担的成本数据往往放在临床或公共管理部门进行再次分摊。由于DRGs支付需要收集各病种和病种组的成本信息，如果由财务管理人员和成本核算人员手工进行分配，需要花费大量时间和人力成本，而一些简单的财务软件在进行成本分摊时往往只能根据一些简单的参数计算分配率进行项目区分。DRGs支付模式下，会遇到诸如身患多种病症或存在复杂病症、并发病症的棘手情况，这时的成本核算并不是单病种成本的简单叠加，而是需要提高财务系统的信息化水平，实现“一病一码、一病多码”，还要健全信息数据库，避免因编码信息模糊导致临床疾病诊断找不到匹配的编码，所以医院信息系统的完善和各系统间充分的信息共享是DRGs支付模式的基础。同样，通过推行DRGs支付也可以推动医院财务信息化的发展。2.2消极影响。2.2.1增加财务风险。虽然DRGs支付是目前各国公认较为先进的医疗保险支付制度，此种支付制度在一定程度上能平衡医疗保险部门、公立医院、病患间的利益，使三方的权利和义务得以保障。但由于DRGs支付的显著特点是定额标准、总额控制和预付制，且国家推行该种支付制度的初衷在于保障医疗保险资金的安全性和可持续发展，所以国家医疗保险部门在参考公立医院建议时会占据绝对主导地位，无可厚非地会将部分财务风险转嫁到公立医院身上［4］。传统支付模式下，对于参保患者整个医疗过程中的检查、诊疗、用药、耗材，以及手术中的实际消耗，公立医院可以通过医疗保险部门的后付方式得到相应补偿。而DRGs支付是一种先付方式，在财务管理中预付制度会带来一定财务风险，尤其是DRGs支付下医疗保险的预付资金包含了整个医疗过程，能否弥补医疗过程中发生的所有费用具有极大的不确定性，增加了公立医院的财务风险。2.2.2绩效评价失真。公立医院运营管理和财务管理部门对临床医护人员进行工作情况考核和绩效奖金评定时的参考因素很大程度上取决于临床科室的工作量和结余情况。DRGs支付模式能够有效避免一些乱开处方、要求病患做一些不必要检查的情况，但也有可能出现医护人员为了降低成本而不给病患做一些必要检查，由此导致病患的一些疾病无法及时得到诊疗，长此以往，会导致整体医疗质量下降。同时，病患得不到优质的医疗服务还会进一步激发和恶化医患关系。另外，值得一提的是，同一病种的标准化支付也存在弊端。这种方式未考虑不同年龄段患者的患病程度、康复速度、并发症发病概率存在不同，采用统一标准支付，可能出现临床科室或医疗工作者为了获得更多绩效奖金而推诿甚至拒收高龄、重症患者的情况，还可能出现故意夸大病情的情况，如将无并发症患者诊断为并发症患者。一些科室会采取诸如要求病患提前出院和诱导病患分解住院等手段来虚增当月出院人数。这些情况会导致医院的绩效评价结果不能真实反映各科室的实际运行情况，不利于医院内部对有限的资源进行适当调配，加大了人力成本并降低了医院整体的运营效率。

3结语

DRGs支付是解决医疗保险基金增长过快问题，维持医疗保险基金长期可持续使用的有效手段，其推行是大势所趋。但DRGs支付在推行过程中也会对公立医院的管理产生不良影响。本文立足于财务管理视角，集中讨论了DRGs支付可能对公立医院财务管理带来的一些影响，例如，会产生规范医疗收入结构、促进成本精细化管理、加快财务信息化进程等积极效应，也难免会带来增加财务风险、绩效评价失真等问题。为了让DRGs支付制度更好地与医院财务管理工作融合，公立医院还需要做出管理理念上的改变。财务管理人员必须更好地了解医院的整体运营和业务流程，要将财务流程与业务流程有机整合，不能只将重心停留在反映结果的各种报表上，而要真正实现向管理会计转型，把关注的重点转向整个业务过程的价值管理上，推动创新和改革，适应新的支付模式要求。从工具层面来讲，传统单纯的成本核算方法已不适应DRGs支付制度的精准性要求，需要采用更准确的核算方法。具体来讲，需要综合项目叠加法、二级分摊法、成本费用比法等较为精确的成本测算方法计算准确的成本信息。这些高精确度的成本计算方法离不开高水平的财务信息化，所以公立医院还需要继续优化医疗信息系统［5］。公立医院的部分医护人员对于DRGs支付的认识还不够全面准确，存在认为DRGs支付制度的推行会影响其实际领取的绩效奖金的误解，此时就需要公立医院加强内部控制，财务管理科室、审计科室、纪检监察科室要切实负起责任，规范医护人员的行为，避免出现不合理的医疗行为而引发新的医患矛盾。

参考文献

［1］赵斌.中国原生的DRGs系统:病种(组)分值结算［M］．北京:社会科学文献出版社，2019.

［2］刘佳帅，程苏华.我国实行DRGs付费机制改革初探［J］.医院与医学，2015，3(1):8-11.

［3］但秀娟，王晓京，张立佳，等.DRGs付费方式下军队医院病案首页改进［J］.解放军医院管理杂志，2016(4):323-324.

［4］陶燕，刘泽文.医院质量管理中实施DRGS的难点浅析［J］．现代医院，2016，16(9):1335-1336.

［5］宋雄，刘雅娟.基于DRGs的病种成本核算方法比较研究［J］.中国医院，2020，24(5):5-8.

作者:李海龙 单位:乐山市人民医院