养老服务体系历史分析及经验研究

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摘要：构建符合本国老龄化具体国情的养老服务体系是世界各国应对人口老龄化的共同做法。基于经济发展水平、社会认同程度、服务业发展水平以及相关政策法规的不同，各国都形成了自己独特的养老服务模式。作为社会保险型福利国家代表的德国，尤其在长期照护保险制度建设方面走在了世界的前列，积累了丰富的经验，文章通过介绍德国养老服务体系，以期为我国养老服务提供可供参考的建议。

关键词：德国；养老服务体系；长期照护保险制度

现代福利国家的养老服务最早可以追溯到英国在20世纪70年代实施的社区照顾政策[1]。而德国则实行的是社会保险政策，选择全社会集体承担老龄化带来的经济、社会压力。在此后的50年里，欧洲各国纷纷以此为蓝本采取不同的老年服务政策应对日益严重的老龄化问题。在失能老人长期照护方面，德国率先于20世纪90年代实行长期照顾保险制度，丰富了传统的社会保险门类。而北欧国家瑞典更是被世界公认的福利国家橱窗，高福利的普享型福利模式使得瑞典被评为世界上最适合养老的国家[2]。各国现行的福利制度大都借鉴欧洲福利国家的模式和经验并根据自身国情制定自己的制度体系。进入21世纪初期，欧盟各国就是否应该跟进德国实行长期照护保险制度展开了大讨论（Pacolet,2000:253）[3]。但是，世界卫生组织（WHO）在指导发展中国家和地区发展养老服务的时候也指出，在学习和借鉴欧洲国家经验教训的时候要明确：不能一味地搞机构建设，应该全面、全方位地建设养老服务体系（Wiener,2003）[4]。显然，由于国情不同，在经济基础和人口状况方面中国和德国有着很大的差异。

一、福利国家的主要模式

欧洲国家老年社会福利发展历史早，就养老方面来说，也经历了从兜底性的社会救济到普享福利国家的历史发展历程，“二战”结束以来随着人类医疗卫生科技的进步，人类寿命不断延长，再加上人口老龄化在“二战”以后的和平年代快速提高，老年人的社会保障逐步成为人类社会面临的共同难题，老年社会政策也成为最为重要的福利政策之一。从研究的角度追根溯源，在理论层面探讨不同福利制度的理论根源比较其不同的实践过程。20世纪60年代初，美国社会学家维林斯基（Wilensky）与其同事莱博克斯（Lebeaux）研究工业化后美国社会实现的福利制度时，将福利分配模式分为“补缺型”和“制度型”两种类型[5]。这是最早的福利社会制度划分。英国著名社会政策学家蒂特马斯（Titmuss）曾在此基础上，将福利国家分为三种模式：补救福利模式、工业绩效（社会保险）模式、社会再分配（公共补助）模式[6]；以上分类从功能主义角度出发，按照福利供给所覆盖的人群和所起到的效果分类，并不能说明某一政府选择这一模式的理由。1990年，丹麦社会学家艾斯平•安德森（Esping-Andersen）在《福利资本主义的三个世界》一书中首次提出了“福利制度”（welfareregime）这一概念[7]。“模式”和“制度”成为两种研究、解释、比较福利国家的两种工具和路径。艾斯平•安德森的三分法建立在福利“非商品化”（de-commodification）的前提下，根据政府、市场和家庭三者之间的关系划分不同福利国家的体制，即自由主义体制（liberalregime）、（社团主义）保守主义体制（conservativeregime）与社会民主主义体制（socialdemocraticregime）[8]。（一）自由主义体制：代表国家—英国。自由主义体制发源于英国，即盎格鲁-萨克逊国家为主要代表。这种福利制度受自由主义思想影响，将市场视为解决一切问题的最有效方法，反对政府过度干预，认为对于贫穷需给予带有惩罚性的救济会有效地刺激市场发展。这种体制下，想要获得救济要通过严格的经济调查，给付的帮助也非常有限，且带有一定的羞辱性。用这一方式激励个人通过奋斗在市场中获得福利和服务，这一制度将政府和家庭的角色边际化，让市场扮演核心角色，非商品化程度非常低。（二）社团主义体制：代表国家—德国。社团主义体制发源于德国，俾斯麦时期的德意志帝国是家长式的权威主义国家，主要代表国家是欧洲大陆具有权威统治历史的国家，如德国、法国、奥地利、意大利等。这一体制下，公民的福利获得主要参考工作业绩，其社会权利的获得主要是通过对其工作期间社会保险缴纳情况进行精准核算得出，这取决于公民工作期间参保时间、过去的工作表现，福利责任由雇主和个人共同承担。劳动力非商品化程度在欧洲处于中等水平，显然政府权力和社会合作的影响是主要原因。这一制度下政府只是起到辅助作用，市场的作用也是边际性的，家庭、企业等被视为社会团结合作和社会福利的首要角色。（三）社会民主主义：代表国家—瑞典。社会民主主义体制主要存在于斯堪的纳维亚半岛社会执政的北欧国家，如瑞典、丹麦、挪威、芬兰等国。北欧国家的福利思想受“贝弗里奇原则”影响很大，社会福利以普遍公民权为原则，摒弃市场和政府、资产阶级和无产阶级的二元对立，试图建立福利国家的第三条道路，提出了“人民福利”道路，形成了高福利、普享的“福利橱窗”制度。这一制度非商品化程度最高。这一制度下，政府的地位是核心，家庭和市场是边际性的。当然，显而易见的是由于财政负担重和覆盖面过大导致这一制度在经济危机和人口老龄化来临时面临的改革难度也是最大的。

二、社团主义体制下德国养老服务体系

（一）德国养老服务体系的发展过程。俾斯麦时期的德意志帝国是权威主义国家体制，是欧洲大陆具有权威统治历史的国家，这一类型的国家有德国、法国、奥地利等。这一体制下，公民的福利取决于公民工作期间参保时间、过去的工作表现，福利责任由雇主和个人共同承担。政府只是起到辅助作用，市场的作用也是边际性的，家庭、企业等被视为社会团结合作和社会福利的首要角色。当然，女性参与劳动率低成为该模式下劳动力市场性别差异的典型特征。德国现代福利国家制度是伴随着德国工业化进程逐渐形成的。虽然德国的工业革命开始比英国晚约半个世纪，但德国完成统一后资本主义发展速度特别快。德国的社会保险制度要从铁血首相俾斯麦开始，这位铁血首相用铁血手段统一德国后，并不是一味地用暴力维持统治，而是主动采用了社会保险制度这在一定程度上保障劳动者的利益，提供一定水平的福利，在一定意义上起到了维护社会团结的作用。到了19世纪后期和20世纪初期，在德国影响最大新历史学派在经济学中掺入了伦理的要素，主张公平的分配，主张国家对经济活动要进行必要的干预[9]。该学会的理论得到当时德国首相俾斯麦的赏识，对德国社会政策的形成产生了重要的影响。从1889年德国建立养老保险制度，到“二战”结束德国建成仅次于瑞典的“福利国家”。首先，第二次世界大战结束以后德国经济的全面恢复并保持了快速发展，这为“福利国家”建设打下了良好的经济基础。1951〜1966年，联邦德国经济高速发展，创造了举世闻名的“经济奇迹”。1967〜1975年，虽出现短期经济危机，但总体经济平稳发展。其次，市场经济体制的确定和与历史学派同样主张政府干预的凯恩斯主义的引入为“福利国家”的建立提供了理论保障。20世纪60年代后期，“福利经济学”和“凯恩斯经济学”在西德逐渐盛行，最后形成了新自由主义与凯恩斯主义相结合的德国版“福利国家理论”，加上英国宣布建立“福利国家”的刺激和社会的政治主张，合力推动了了联邦德国社会保障制度的大发展，很快建立起了内容庞杂、耗资巨大的完整的社会保障体系和社会保障网。再次，社会民主主义思想的影响和社会的推动。社会在1959年制定的历史性的《歌德斯堡纲领》中强调：“每一个公民在年老、丧失就业能力或自我照顾能力又或者在家庭无人供养时，都有权得到由国家提供的最低限度的养老金”，把实际符合“人的尊严”的“社会保障制度”作为党的“社会责任”[10]。在经历了战后至20世纪80年代的黄金时代后，由于经济“滞胀”，严重的社会失业加上日益严重的人口老龄化问题，65岁以上老年人口比重从战后的10%快速增长到15.6%，社会保障制度也面临一定程度的危机[11]。德国养老保险制度首先出现财政压力，养老金的筹资与发放同时面临困境。为了应对经济危机和人口老龄化危机的双重压力，德国政府在20世纪90年代开始对养老保险制度采取了一系列的调整与改革措施。中右联合执政联盟的改革主张体现在1992年和1997年联邦劳工部长的社会政策建议中。以德国社会为代表的左翼思潮对于推动社会保障的扩大与完善起过极其重要的作用。1998年10月红绿中左联合政府上台后，施德罗总理提出要跨越“左派”与“右派”，要在传统的福利国家和主张自由竞争的自由主义之间执行“新中间派政策”，即走福利国家改革的“第三条道路”。在其上台所做的政府声明中指出：社会福利的内涵没改变，需要改革的是实施的手段。在前期养老保险制度改革的基础上，施罗德政府于1998年采纳了吕鲁普（Rürup）委员会关于养老保险改革的提案。决定在2001年和2004年两次实现重点改革，这两次改革使得德国养老保险取得了实质性变革，三支柱模式的养老保险制度得以正式构建起来，这在一定程度上缓解了人口老化和高福利支出带来的经济压力。（二）德国社会团结的老年政策理念。福利国家建立以后，当经济发展出现困难甚至危机的时候，福利制度的改革就成为“圣殿上的斗牛”，任何企图削减公民福利的政治家和政党都需要足够的政治智慧和勇气[12]。业已赋予的公民福利权不可能再被收回，成为习惯的高福利不可以被减少，这也是西方民主体制下的难题。从文化的差异性来看，德国与英国有着很大的不同，德国的历史长期分裂，民族的自尊心特别强烈，尤其是有着帝国的历史传统，俾斯麦时代主张的民族主义情节深深扎根于德国社会文化的深处。与西方自由、民主以及议会至上的思想相比，德国社会更加尊崇社会团结和国家整体性与计划性。在政治上，德国社会实力强大，工人阶级的力量往往能对政府政策的决策产生巨大影响。在经济上，德国主张社会市场经济思想，经济发展要以“社会公正”为基本目标，要实现“市场的自由原则与社会的平衡原则相结合”，其价值取向和决策原则有以下三条：第一，社会保险的前提是有利于市场机制作用的发挥；第二，社会保险要控制在收入再分配的合理空间内，以维护效率与公平的内在统一；第三，社会保险体现社会团结，由个人、企业、政府三者共同承担，强调政府责任的同时也同样要求个人责任。虽然德国的社会保险制度经历了很多改革，但是这三条原则始终是德国特色的社会保险制度的基本原则。即使在1998年施罗德政府提出要实现跨越“左派”和“右派”的中间道路，在社会保险方面依然坚持个人即有权利享受社会保障也有义务自己负责自己生活的责任。施罗德将其比喻为一张跳板，任何一个需要暂时支持的人，都应该准备借助这一跳板迅速重返自己的生活。（三）德国养老服务保障的立法。欧洲国家的养老服务制度都是立法先行，德国的养老保障也有着深厚的法律基础，德国完成统一后颁布了三项社会立法构成了社会保障体系的总体架构。分别是1883年的《工人医疗保险法》、1884年的《工伤事故保险法》、1889年的《伤残和养老保险法》，德国从而成为世界上社会保险制度的缔造者。此后几经改革完善和补充，“二战”以后，德国形成了一套完备的社会保障制度，成为欧洲大陆国家的代表，对全世界社会保险制度的发展产生了深远的影响。尤其是在1995年，德国又率先推行《长期照护社会保险》，将保险制度扩展到老年人的长期照护。德国《基本法》在德国相当于宪法，是德国的最高法律。其中第6条内容为：“抚养与教育子女为父母的基本权利和必然义务，并受到国家监督”，但是《基本法》规定子女没有必须赡养父母的责任和义务，这是德国社会“养小不养老”传统的法律依据。因此，《基本法》中相对较轻的子女赡养义务的规定为传统的家庭养老的社会化运行提供了内部条件。德国早在1889年就通过《养老保险法》。1957年前养老保险采取资金积累模式。德国在1950年颁布《联邦养老金法》，次年颁布《养老金提高法》，重建德国社会保障制度。1954年德国实行《家庭补贴法》。1957年颁布《养老金改革法》是战后最具影响的法案，最主要的内容是养老金的存缴比例和在职期间工资增长挂钩。德国在1961年颁布《社会救助法》，建立社会救助制度。1963年德国实行老年补贴制度，次年规定工人养老金津贴低于雇员养老金津贴标准时，由国家予以补贴。1978年德国政府开始提高养老金缴费率。1992年德国颁布最新修订的《养老金法》，将养老金津贴标准与净收入挂钩。1996年德国决定提高养老金领取年龄。2003年德国提出全面改革社会保障制度的“2010年议程”，全面改革老年社会保障政策以应对老龄化程度不断提高对公共财政的压力。

三、养老理念的发展和政策的近期调整

（一）积极老龄化理念的发展与影响。世界人口正在老化。全球65岁以上的人数预计从2010年的5.24亿增加到2050年的近15亿（世界卫生组织，2012）[13]。扶养比也在变化：在欧洲每个65岁以上的老年人就有四个工作年龄的人，到2060年只有两个人处在工作年龄（欧盟委员会，2010）[14]。随着社会保障缴费者与受助人比例的相应变化，人口老龄化进程对养老制度的可持续发展构成了重大挑战。人口老龄化日益引起德国政府对养老金和养老金未来可持续性的关注和担忧。在德国“积极老龄化”框架已经成为回应人口老龄化挑战的重要政策（FosterandWalker，2015）[15]。积极的老龄化是关于人们能够保持独立并不论年纪都能发挥潜力。它强调健康和参与最大化的重要性以及随着人们年龄增长而提高福祉的安全性（世界卫生组织，2002）[16]。此外，它还表明了老年人在应对挑战方面的作用是通过推迟退出就业和维持人口老龄化退休后的积极生活（EuropeanCommission，2014）[17]。养老金政策可以在延长工作寿命的同时起到重要的作用在退休时有足够的收入，因此积极的老龄化议程应该是退休金的一个核心部分（Foster，2012）[18]。许多国家开始重组它们的老年收入保障体系，以应对人口老龄化带来的挑战。这些变化也符合积极老龄化框架的原则，他赋予了老年人活跃积极的角色（Walker，2009）[19]。积极的老龄化代表了促进老年人权利的政策愿景，人们保持更长时间的就业可以降低养老金成本，同时也有助于老年人充分参与社区和政治进程。因此，他可能挑战高龄老人被动性和依赖性的特点。它还强调了年轻时的经验对于晚年福祉认同的重要性（Hamblin，2013）[20]。强调整个生命过程中健康预防过程的重要性，包括提供适当的养老金计划，或者加强社会照顾投入（Ginn&Macintyre，2013）[21]。“积极”应该包括所有有助于个人幸福的有意义的追求，如志愿服务或照护角色，应该像有偿就业一样受到重视。增加参与休闲活动也有助于改善健康和福祉的潜力（Boudiny&Mortelmans，2011）[22]。至少在理论上，积极老龄化强调需要从纯粹经济方面的老龄化概念走向更全面的综合理念，其中包括生活质量，身心健康和社会参与。（二）重新调整长期护理保险。2011年新修订的“德国长期护理保险法”（PNG）做了许多改进，例如：接受照顾津贴的人享受喘息照顾和短期住宿照顾的好处。该方案内容部分2012年10月30日实施，其余部分2013年1月1日实施。自PNG生效以来，护理津贴的受益者在临时护理或短期住宿护理期间依然可以领取一半。然而，关于临时护理，非正式护理人员在申请之前至少要照料接受者六个月。考虑到LTCI“部分覆盖”的特点，PNG为被保险人提供了额外私人LTCI计划选择，每年最多60欧元。但是，由于保险公司不允许进行医疗风险评估，即几乎每个人（除了已经收到LTC福利的人之外的所有人）都可以参加这个计划。然而，根据现有的数据证明，这一点至今还没有发生（40%的被保险人是年轻人）市场上已经存在有医疗风险评估的非补贴保险计划，一些科学家预计这些选择存在风险。不过，现有数据显示，2014年1月，德国全国已有约40万人参加了补贴保险计划[23]。而且，由于额外保险是自愿的，预计这一承诺是不足的。虽然就目前来看长期护理自愿补贴保险合同的额外收益可以弥补个人的资金缺口，但对于整个被保险群体来说，情况不太可能如此。（三）立法加强长期护理制度。联邦政府打算在目前的立法中引入一种新的评估工具和相关的新的护理定义，改革将分两步进行。要制定第一个改革法案，快速实现效益的提高。首先，特别是改革的一个步骤是增加个人的收益适应性，扩大可用的服务范围，提高护理和职业的相容性，例如通过加强日托的好处。第一个改革步骤的立法程序已经开始，联邦内阁2014年5月28日通过修正社会法典第十一号法案，加强长期护理保险第一步的主要内容。该法案将于2015年1月1日生效。条例草案扩大了长期护理保险项下提供的福利和服务，使其更具灵活性，同时也考虑到下一步对于新的长期护理需求定义的改革设想。此外，额度将根据近年来的价格上涨进行调整。为了减轻人口变化的影响，此外还将引入长期护理公积金。在家庭护理方面，特别是如果由亲属或护理机构提供的话，条例草案有利于短期效益的改善。此外条例草案亦包括短期住宿照顾，喘息（暂托）照顾，日间照顾及夜间照顾等方面，作出更灵活的安排及扩展福利。福利将更容易组合搭配，减轻受益人及其家庭照顾者的负担。此外，改善人的生活环境和可用护理助理的最高比率将显著提高。所有这些共同的利益改进将大大有助于确保有关人员的照顾需求，可以使留在自己的家里更长的时间。此外，同伴照顾者与居民的比例将从1∶24提高到1∶20，以提供额外的同伴照护服务和该辅助人员的辅助护理为需要一般照顾的人士提供协助，将会扩展至所有居民。护理人员的增加将有力地改善住宿机构的护理效率。贡献率将提高0.3个百分点。具体来说，从2035年起，这个基金的资源将用于稳定长期护理保险的缴费率，恰恰是在婴儿潮一代（1959〜1967年）需要护理的时候。在许多地方，长期护理需求的人将获得同样的福利，无论他们的损伤主要是身体上的还是认知上的。这将更容易引入长期护理需求的新定义。根据这一定义，不需要区分需要照顾的人是因身体原因还是由于认知障碍而需要护理的。

四、中德养老服务体系的共性与不同

（一）中德建设养老服务体系的时代背景的差异。欧洲国家在“二战”以后纷纷建立福利国家，经过70多年的不断改革发展，社会保障制度非常成熟。“二战”胜利后到20世纪70年代被称为社会保障发展的黄金时期，直到80年代欧洲国家纷纷迎来老龄社会，长期照护保险制度成为德国社会保障制度的重要内容，并成为其他国家效仿的对象。而中国则属于典型的“未富先老”，改革开放40年末，中国经济总体虽然居世界第二位，但是“未富先老”的中国人均GDP仍然远远落后于德国这样的发达国家，相关社会政策更是在构建过程中，尚不完善。同时，中国老龄化速度也比欧洲国家快得多，用18年完成了欧洲国家40年、80年甚至100多年走过的老龄化之路，留给中国进行社会政策调试、准备的时间也少。党的四中全会提出“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”[24]。要抓住新时代全面建成小康社会的历史契机，全面提升老龄社会的治理能力，在“尽力而为，量力而行”的原则下构建政府主导的与养老服务需求相匹配的多元化、协调发展的养老服务体系，确保实现老有所养的目标，增进老年人福祉。（二）社会保险体制下德国养老模式的历史变迁。就发展模式而言，没有哪一国家是绝对的属于某一模式。目前，欧盟各国老年政策面临统一的问题，人口自由流动和外来移民带来巨大压力，德国将目光投向外来移民，培训他们投入养老服务人力市场，补充人员不足的缺口。即使是被定义为社会保险体制的德国也在发展和改革的过程中不全学习借鉴他国经验，走出了自身特色的福利模式道路。中国也面临照护人员素质不高，数量短缺的问题，同样中国养老金也面临全国统筹、人口跨区域流动导致大量空巢老人等难题。在老年社会政策制定，法律完善，评估与监督，人员培训和社区治理方面，中德、中欧之间的学习借鉴与合作大有空间可为。因此要认真学习借鉴德国应对人口老龄化的经验和做法，充分研判老龄社会发展走向，统筹处理经济发展与社会福利的关系，防止出现因过度提高福利待遇水平导致严重财政负担，进而影响经济发展的现象发生。为老年社会政策的制定提供科学依据，综合发展老年社会保障制度，实现养老服务体系社会化、可持续发展，全面提升老龄化社会治理体系现代化。（三）中德社会文化差异对养老服务体系建设的影响。以德国为代表的欧洲国家经历了“二战”以来享誉全球的高福利，建设了号称“从摇篮到坟墓”的全方位社会福利体系，老年人衣食无忧，大量高质量的社会服务由政府组织实施，满足需求。但是欧洲的养老制度也是在其特定的文化背景下逐渐形成的[25]。在德国，法律没有规定子女对父母有赡养义务，这种背景下，赡养老人的责任就归于政府。但是西方养老是由政府负主要责任，同时也强调社会化服务。20世纪70年代经济危机以来，多元福利主义兴起，才重新倡导家庭责任，政府开始整合多元供给资源，改革长期照护制度，鼓励市场力量，大量机构私营化，实现减轻政府负担的改革目的。中国自古代就崇尚孝文化，党的报告中要求“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[26]。新中国成立以后，大政府包揽一切社会福利，老年人养老问题主要有单位和家庭承担，由政府兜底，城市“三无”和农村“五保”老人由政府养老，城市的敬老院和农村福利院依然办得有声有色。改革开放以来，实行社会福利市场化，原来单位制所附属的福利被剥离，老年人的照料问题几乎全部转为由家庭承担。城市化、少子化，家庭结构小型化，随之而来的空巢老人，独居老人，面对老龄化浪潮，家庭的照护功能严重不足。对此，政府必须调动一切资源，全社会发扬孝文化的基础上尽快建立专业照护制度，整合有效供给，营造良好的社会氛围和制度保障，构建居家社区机构相协调、统筹的养老服务供给，多管齐下满足日益严峻的长期照护需求。让老年人在熟悉的环境中接受专业照护，既能满足子女尽孝又能缓解家庭照护功能缺失的现状。（四）构建中国特色社会主义养老服务体。系中国需要学习德国的是政府承担主导责任，建立并完善长期照护制度，加强养老服务的多元供给综合水平。第一，政府需要主导老龄化社会的养老服务体系建设，体现社会主义制度优越性。在制度的顶层设计方面制定政策支持家庭成员照顾老年人，保障养老服务设施建设和养老服务供给，在现有养老保险、医疗保险和长期照护保险制度的基础上完善老年服务保障、保险制度，尽快推进医疗保险和养老保险的全国统筹，积极试点长期照护保险的实施；在社会救助方面，加大对空巢老人、失独老人等的社会救济；在此基础上实行适度普惠的社会福利政策，尤其是体现公平性的救济制度要做到尽力而为量力而行[27]。第二，加快推进居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合协调发展的养老服务体系建设，加大资金投入力度，充分调动市场力量，统一规范、标准，最大范围地提供多元化的服务供给水平和质量。第三，政府主导关键在于监管，对于老年人需求方面，应该尽快出台全国统一的评估标准；对提供服务的机构和组织，也要出台规范管理的监督体制，加强监督管理，确保养老服务市场的健康有序。借鉴德国等发达国家的经验，在保障养老服务业长期可持续发展方面做到未雨绸缪；同时要坚定制度自信，与时俱进完善和发展中国特色社会主义制度和国家治理体系下的养老服务体系。指出：“制度更加成熟更加定型是一个动态过程，治理能力现代化也是一个动态过程，不可能一蹴而就，也不可能一劳永逸”[28]。在坚持中国特色社会主义制度的根本制度、基本制度、重要制度基础上，积极应对人口结构变化对公共服务的需求，着力打牢根基、发挥优势，在补齐短板、强化弱项上下功夫，在中国实践积极老龄化并走向成功老龄化，努力构建系统完备、科学规范、运行有效的新时代中国特色社会主义养老服务体系以满足人民对于美好生活的需求。

作者:王洪斌 单位:中国社会科学院大学