大病医疗保险与重大疾病保险合作模式

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我国大病保险与重疾险的发展及现状

截至2018年年底，我国大病保险已覆盖城乡居民达11.29亿人，实际报销比在基本医疗保险基础上平均提升10%至15%左右。2019年更是提出要将医疗保险人均财政补助标准的一半用于大病保险，统一并降低大病保险起付线，报销比例争取由上年的50%提高到60%。大病保险从开始试点至今总体呈现稳步发展趋势，并取得了较为明显的成果，不仅有效缓解了城乡居民重大疾病费用负担，还在精准扶贫落实工作中发挥着重要作用。但是，由于建立时间较短，我国大病保险制度仍不够完善，还存在诸如运营公司数量少且亏损居多、大病保险统筹层次较低及保险责任分配不够清晰的问题，导致许多地区没有能够及时实现国家医改办规定的改革目标。我国大部分地区采取市级统筹的方式，虽然基金抗风险能力不强，但是能够在小范围统一的基础上总结经验并稳步推进，适时实现省级统筹。而率先实行省级统筹的地区，则可实现政策统一实施、保险对象来源扩大、区域性疾病分散、抗风险能力提高和全省政策公平，具有较强基金抗风险能力。其中，吉林、西藏、青海以及甘肃四省份采取省级统筹，是因为辖区内人口密度较低且城乡差异相对较小，便于实现大范围内统一规划。截至2018年年底，我国重疾险产品种类已经有115种，主流热销重疾险产品也达到70种以上，而且不少产品中保险责任包括的病种数量能够达到100种甚至更多。其保费收入在健康险原保费收入的3796.4亿元中占比达到56.8%，并且保费收入同比增长9.4%。从产品种类来看，重疾险一直在不断创新发展，以适应市场的需要。从保费收入水平来看，重疾险在健康险中居主导地位。从保费收入增长水平来看，重疾险目前处于快速发展阶段。从2018年统计的居我国医疗保险保费收入前五的产品中重疾险保费收入占比情况来看（见图1），也能够说明我国重疾险发展至今状况良好且势头强劲。但是随着快速发展，重疾险也在实践过程中显现出例如监管力度不足、消费者对产品存在认知误区、市场信息不对称以及与大病保险产品的替代效应等问题。

我国试行商业保险参与大病保险管理的现状

从整体状况来看，自政策提出以来，我国各地区试点工作不断取得显著成效。根据最新报告数据显示，截至2020年前三季度，我国大病保险覆盖10亿多城乡居民，大病保险参保患者实际报销比例平均提高14个百分点。其中，以河南、四川、广东以及福建四省为首，实现了省内全面落实居民大病保险试点运行，并在商业保险参与大病医疗保险管理模式上取得了创新突破。例如“新乡、洛阳模式”“江阳模式”“湛江模式”以及“厦门模式”，都是在试点过程中各省市探索出的，合作机制相对健全、运行状况相对良好的典型合作模式。但是在各地区具体实施过程中，执行状况与政策目标仍存在一定差距。首先，从风险分担主体来看。在商业保险参与大病保险管理的政策下，应由政府和保险公司共同分摊被保险人的重大疾病风险。但在具体实施过程中，运行规则完全由政府制定，保险机构在整个过程中仅充当了“出纳”角色，基本没有实质上参与大病保险经营管理。并且，部分地区还存在各部门间权责划分不清的问题，使得保险公司在合作中长期处于被动地位。其次，从政策目标来看。大病保险制度作为重大疾病医疗保障体系的重要部分，其成立目的主要是为了缓解家庭灾难性医疗支出，减少“因病致贫”现象。但是在具体实施过程中，由于受益群体广泛且报销额度普遍偏低，导致大病保险定位不清，呈现出成为一项社会福利的趋势。最后，从政策措施来看。大病保险筹资方式主要为基金划转，筹资途径以及报销范围都过于依赖基本医疗保险制度，不仅缺乏独立性，还会使保险公司机动调整空间不足。典型模式我国商业保险参与大病保险制度管理，在经过探索与发展后，逐渐形成国家负责强调大病保险公平性与均等化，商业保险负责强调其效率性和差异性的分工机制。并在许多地区形成了符合民情、合作机制完善且运行良好的典型模式。主要总结为模式、合同模式和联办模式三种，其各自代表为“杭州模式”“厦门模式”和“太仓模式”，具体介绍如下。三种典型模式的特点对比见表1，模式运行机制见图2。模式模式是指商业保险公司受政府委托，利用其网点资源分布广泛、重疾险经验积累丰富以及精算技术水平高等专业优势，设立专户代为管理大病保险基金并提供一系列经办服务的模式。这种模式下二者合作方式较为简单，保险公司无需承担保险基金盈亏及投资盈亏等风险责任，只需通过收取费用提供管理运行技术与服务即可。该模式的优势是能够弥补大病保险运行技术不足的短板，并且可以在最大程度上保障大病保险公益性以及政府主导地位。该模式的劣势是保险公司不承担经营风险，二者合作深度有限，不仅会加大政府财政压力，而且还缺乏对保险公司的有效激励。模式的代表为浙江省“杭州模式”。这一模式成立了专门的社会医疗保险管理服务中心，将大病保险交其统一管理。商业保险公司可以通过竞标方式获得资格，通过提供相关技术与服务收取费用，遵循管理服务中心规则并受其严格监管。合同模式合同模式是指政府通过与商业保险公司订立合同，将大病保险基金委托给商业保险公司主导经营管理，承保公司自主经营且自负盈亏。这一模式可以理解为，政府作为投保人，用筹集到的大病保险资金为被保险人统一投保团体重疾险，并与保险公司签订保险合同，保险公司按合同约定向被保险人提供风险保障。该模式的优势是能够充分利用商业保险公司的专业性提高经营管理效率，且对保险公司激励作用较强。该模式的劣势是存在保险公司盈利性与大病保险公益性之间的矛盾，以及对保险公司监管力度较弱。合同模式的代表为“厦门模式”。在这一模式中，商业保险公司同样可以通过竞标方式获得承保资格，但是政府除了按照合同约定支付保费和制定相关约束政策外，并不对商业保险公司的具体管理进行直接干预。联办模式联办模式是指政府与商业保险公司联合办公，保险公司政府管理大病保险基金并收取适当管理费用，基金盈亏二者按比例分摊，是模式与合同模式的综合。该模式的优势是政府与保险公司共担风险与盈利，能够在一定程度上缓解政府财政压力并激励保险公司，增强合作稳定性。该模式的劣势是保险公司盈利性与大病保险公益性之间的矛盾依然存在且容易出现二者权责界限不明的问题。联办模式的代表为江苏省“太仓模式”。在这一模式中，政府与商业保险公司通过订立合同明确双方权责范围，确定联办机制并规定分摊比例，保险公司按政府委托管理范围收取适当管理费用。

不同类型地区合作模式选择

运用系统聚类的方法，对我国31个省（区、市）按重大疾病保障水平进行类型划分。以我国2002年至2018年31省（区、市）人均重大疾病保障额度（LIN）作为分类指标，运用多元统计分析中Ward聚类的方法，采用SPSS22.0软件，以Euclidean距离作为测量间距进行归类。具体分类结果见表2。综合上述分析，针对不同类型地区表现出的差异，结合上文中对现行大病保险、重疾险典型合作模式的总结，我国重大疾病保障高、中、低水平三类地区，可分别选取合同模式、模式与联办模式三种合作模式。在实际参考过程中，各地区可以根据各自不同发展情况进行适应性调整，具体分析如下。

高水平地区

根据上述分析，明确高水平地区重大疾病保障的特点是，大病保险、重疾险单独保障水平均较好，可以进行深度合作以进一步提高整体重大疾病保障水平，因此推荐二者选取合同模式运行。在合同模式下，高水平地区大病保险制度完善程度较高，可以为重大疾病风险承担者提供足够的基础保障，且基金运行风险较低，可以使重疾险经营者在承保大病保险业务时承担基金盈亏风险的能力相对增强。其中，大病保险定位是主要保障提供者，重疾险定位是经营管理中的主导者，即在大病保险保障范围与保障水平良好的基础上，充分运用重疾险在保险业务经营管理水平上的优势。中等水平地区根据上述分析，明确中等水平地区重大疾病保障的特点是，大病保险制度完善程度较弱，导致重疾险可参与大病保险管理空间不足，二者合作深度不够，因此推荐中等水平地区选取联办模式。在联办模式中，大病保险与重疾险可以分担基金盈亏风险，有效缓解大病保险制度不够完善给重疾险经营者带来的基金风险压力。并且在经营管理中，大病保险的参与也能够缓解重疾险完全经管带来的合作水平与保障水平不相匹配的问题。其中，大病保险定位是保障提供与经营管理主导者，重疾险定位则是辅助者。

低水平地区

根据上述分析，明确低水平地区重大疾病保障的特点是，大病保险制度完善程度与重疾险保障程度均较弱，并且目前二者的保障水平不适合展开深度合作，因此推荐低水平地区重疾险参与大病保险管理选取模式运行。在模式中，仅需要重疾险经营者提供相关保险技术与服务，不需要承担大病保险制度不完善带来的风险，并且大病保险能够通过借鉴重疾险经营机制对自身制度进行有效完善，为日后二者能够深度合作奠定基础。其中，大病保险定位是保障提供与经营管理主导者，重疾险定位则是技术服务提供者。

作者：于斯宁 耿春俐 关长春 关晶