医疗保险基金监管探讨

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摘要：本文首先对医疗保险基金监管的主要内容进行了基本阐述，随后围绕监管主体、监管客体以及监管模式三个方面，分析了现阶段我国医疗保险基金监管工作中存在的主要问题。最后，结合各类现存问题，提出了加强医保政策宣传、提高法律约束力度等医疗保险基金监管的优化思路。

关键词：医疗保险基金;定点机构;监管风险

医疗保险是我国社会公共保险制度体系的重要组成部分，其主要通过个人缴费、企业缴费与国家补助相结合的方式，实现医疗保险基金的筹集积累，为广大人民群众提供医疗服务中的经济性补偿。在一些情况下，医疗保险基金甚至可以与老百姓的“救命钱”划上等号。由此，为了保证医疗保险基金的安全、有效利用，有必要对医疗保险基金监管的相关问题展开探究讨论。

一、医疗保险基金监管的内容概述

所谓“医疗保险基金监管”，指政府机构为了保障医疗保险基金的安全而实施的公共监督管理活动，其在医保监管体系中占据着核心地位。从目前来看，医疗保险基金监管贯穿于医疗保险基金运行流转的全过程之中，且可分为运行环节监管与运行机制监管两大部分。其中，运行环节监管包括医疗保险基金征缴的监管、使用的监管以及结余的监管，关注重点如“相关机构是否依法督促和引导企业和居民按时按量缴费”“经办机构是否存在非法挪用医保基金的情况”“参保人在医疗保险基金的支付使用中有无受到诱导或欺诈”等；运行机制监管则以规章制度监管为主，关注重点如“医疗保险基金相关政策制度是否合理合法”等。从整体来看，医疗保险基金监管的覆盖程度、执行力度与广大人民群众的参保权益密切相关，对我国社会的和谐稳定发展具有重要的维护与推动作用。

二、医疗保险基金监管的现存问题

（一）医疗保险基金监管主体方面的问题。现阶段，我国医疗保险基金监管基本表现出以政府部门为核心，机关单位、社会组织、人民群众共同参与的主体特点。但从目前来看，各主体在协调合作、信息共享等方面存在诸多有待完善的风险问题。例如，根据相关法律政策规定，参保人去世后，其个人账户应及时予以注销，账户内的基金余额则应在清算后转移到继承人账户当中。但在2016年浙江省温州市的一起社会事件中，参保人虽已去世火化，但其个人医保账户仍在很长一段时间内存在刷卡使用的情况。究其原因，主要是当地养老保险机构与医疗保险机构缺乏有效的信息共享，进而导致参保人的养老保险账户注销后，养老保险机构并未将相关信息传递给医疗保险机构，进而为违规刷卡行为提供了可乘之机。再如，有单位以医疗保险基金监管为主题，对山东省某地城镇职工群体进行了基层性的访问调查。在全部受访职工中，仅有30％的职工在生活中主动了解过医疗保险基金监管的相关事宜，或主动进行过医疗保险基金相关违法违规事件的关注或举报；有60％的职工虽然对医疗保险基金监管有过了解，但均为被动，了解渠道以电视新闻、网络资讯为主；还有10％的职工对医疗保险基金监管完全不了解。由此可见，人民群众这一主体在医疗保险基金监管中的参与度明显不足，社会监督几近虚设。（二）医疗保险基金监管客体方面的问题。医疗保险基金监管客体包括参保人、医保定点机构等，这些客体一旦存在违法违规的思想动机或实践行为，也会严重影响到医疗保险基金的安全性与价值性。例如，某市居民崔某为了谋取私利，长期、频繁地使用其父亲（糖尿病患者）的医保卡，辗转市内多家医保定点机构购买阿卡波糖、胰岛素等药物进行私售转卖。最严重时期，崔某曾在同一天出入该市12家医院，共消费两千余元用于购买药物。在发现这一情况后，当地相关部门将崔某列为重点监控对象，并在掌握大量确凿证据后依法对其进行约谈控制。截至案发时，崔某已通过违规使用医保基金非法获利11万余元。最终，当地法院以欺诈罪对崔某进行依法惩处，判其有期徒刑3年，退还所有非法所得并罚款5万元。结合国内的社会实际情况来看，“崔某”在各地参保人中均有存在，其想方设法对医保基金进行违规套现，将医保卡作为牟利工具，严重制约了医疗保险基金的合理利用。再如，社会中一些私立医院、零售药店在获得医保定点资格后，会通过诱导、欺瞒等方式，哄骗参保人使用医疗保险基金支付高价保健品或自费医疗项目，以达到药品串换、获取回扣等违法违规目的。这样一来，参保人与国家政府的利益都会受到严重侵害，与基本医疗保险制度的建立初衷相违背。（三）医疗保险基金监管模式方面的问题。从目前来看，医疗保险基金监管活动在社会实践中还普遍存在监管模式上的缺陷问题。例如，一些部门机构在开展医疗保险基金监管工作时，会采取周期性、回顾性的监管模式，即基于较长的时间间隔，对已经发生的医疗保险基金使用行为及数据信息进行监督检查，并实施相应的整改、追责等举措。此种工作模式虽然也能达到一定的监管目的，但会表现出明显的滞后性，既不利于违法违规使用医保基金行为的及时发现、有效制止，也会增大整改、追责的难度，严重降低监管工作效率、增大监管人员压力。

三、医疗保险基金监管的优化思路

（一）医疗保险基金监管主体问题的优化。首先，地方医疗保险监管部门应与当地银行、税务等单位建立信息沟通与协调合作，共同构建三方参与的医疗保险基金对账制度，严格检查各方资金数据的一致性。在此过程中，若存在医保支付账目与定点机构财税数据不相符的情况，则很有可能发生了医疗保险基金的滥用问题，需要基于相关票据资料，及时开展追责检查活动，实现违法违规行为的早发现、早治理。其次，地方医疗保险监管部门要与公安、民政、养老保险等单位加强联系，以实现参保人死亡情况、注销信息的及时掌握。这样一来，可充分避免医疗保险基金冒领冒用的情况发生，提高医疗保险基金的使用合规性。最后，地方医疗保险监管部门还应全面做好基本医疗保险相关政策制度、权利责任的基层宣传工作，积极引导广大人民群众参与到正确使用医疗保险基金、日常监管医疗保险基金的行列中来，鼓励民众通过合理渠道对医院、药店或个人的违法违规行为进行举报，以充分弥补监管部门的工作短板，促进医疗保险基金监管体系的覆盖广、全天候运行。（二）医疗保险基金监管客体问题的优化。从根本上讲，绝大部分参保人员、定点机构等监管客体的违法违规行为，都是在侥幸、投机等负面心理的驱使下产生的。所以，在优化医疗保险基金监管客体的现存问题时，首先要从法律制度的层面出发，进一步提高诈保骗保、滥用基金等行为的代价成本，对别有用心者形成强有力的威慑作用。例如，可加快编制医疗保险相关的专项法律法规，对利用医疗保险基金购买非医保用药、使用医疗保险基金支付自费类项目、非法转卖医保基金所购药物等违法违规行为明确行政性、刑事性的处罚标准。这样一来，可显著提高公共法律在医疗保险基金监管领域的可操作性，达到约束违法违规行为的目的。（三）医疗保险基金监管模式问题的优化。要想切实强化医疗保险基金监管的有效性，就应加快摒弃回顾性、周期性的工作模式，构建动态化、实时化的先进工作模式。在“互联网+”的时代背景下，可将大数据技术、互联网技术等运用到实践当中，构建出大范围覆盖的医疗保险基金信息管理平台，并将各类监管单位、经办单位、定点机构的工作系统接入到平台网络中，以实现医疗保险基金收支数据的动态采集、整合管理、精细监控。这样一来，一旦出现多方数据不对称、基金支出过频繁等情况，平台系统便会根据特定规则发出告警，提示相关单位及人员进行重点关注、实地排查，将医疗保险基金的使用风险控制在最小范围。

四、结论

总而言之，做好医疗保险基金的依法监管工作，无论是出于维护参保人合法权益的目的，还是出于促进我国社会和谐稳定发展的目的，都是极具重要性与必要性的。在实践中，医疗保险基金监管单位要积极与其他监管主体建立联动关系，共同在社会中部署覆盖广、精细化、动态化的医保监督管控网络。在此基础上，应实现大数据技术、互联网技术等的充分运用，对参保人员、定点机构等监管客体的医疗保险基金使用情况实施全过程管理，最大限度降低基金滥用、骗保盗刷等现象的发生概率，使医疗保险基金始终处在合理合法的流转状态中。

参考文献：

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[2]李含伟，吴晓恒，赵梦雨．我国医疗保险基金监管存在的问题与因应建议[J]．医学与社会，2020，33（08）：125-129．

[3]朱晓亚．如何用技术手段提高医疗保险基金监管效率[J]．环渤海经济瞭望，2019，（05）：197-198．

作者:汪东霞 单位:泰安市医疗保险事业处