后疫情时代医疗保障长效机制思考

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【摘要】肺炎疫情发生后，各项第一时间出台的临时性医保支持政策和举措，打消了患者就医的顾虑和医疗单位医保考核的压力，确保医患双方都不会因为费用问题而耽误救治，同时避免了异地人口流动导致疫情蔓延的趋势，解决了疫情防控各方的后顾之忧。但从健康中国战略出发，要更好地应对突发公共卫生事件，就必须建立健全相关医保支付措施和手段，以及医疗保障的长效机制。

【关键词】肺炎；医疗保障；长效机制

公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公共健康严重受到损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、重大动物疫情，以及其他严重影响公众健康的事件，具有不确定性和突发性，往往超出传统的认知范畴，影响也难以预测。此次肺炎疫情就是一起传染性极强且影响具有高度不确定性的突发公共卫生事件。指出：“这次肺炎疫情，是新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。对我们来说，这是一次危机，也是一次大考。”我国各方力量积极应对，各级医疗保障部门按照国家统一部署，在各自岗位完成了应有的工作，并在迅速防控疫情方面发挥了重要的作用。疫情初期，国家医疗保障局就会同财政部《关于做好病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，对于确诊患者的医疗费用，在按规定由医保支付后个人部分由财政补助。对于确诊的异地就医患者先救治后结算。确诊患者使用的药品和医疗服务项目，符合诊疗方案的均临时性纳入医保支付范围。疑似患者（含异地就医患者）发生的医疗费用，在按医保支付后，个人负担部分由就医地财政补助和保障，中央财政给予适当补助。同时对收治患者较多的医疗机构，医保经办机构预付部分资金以减轻医疗机构垫付压力，且各级医保经办机构与医疗机构及时结算，确保了收治医院不因政策影响患者救治。各项第一时间出台的医保支持政策和举措，打消了患者就医的顾虑和医疗单位医保考核的压力，确保医患双方都不会因为费用问题而耽误救治，同时避免了异地人口流动导致疫情蔓延的趋势，解决了疫情防控各方的后顾之忧。但从健康中国战略出发，还需要建立和健全医疗保障的长效机制，让医疗保障体系更加完善。

一、建立医疗保障应急资金储备长效机制

原则上重大公共卫生事件导致的医疗支出是公共卫生财政预算支出项目，涉及财政、卫健、监督、教育等多个部门。根据《预算法》的规定，“各级一般公共预算应当按照本级一般公共预算支出额的百分之一至百分之三设置预备费，用于当年预算执行中的自然灾害等突发事件处理增加的以及其他难以预见的开支”，但是预备费并不等于财政应急资金，主要还是用于弥补短收年份预算执行的收支缺口，而不是专门针对突发公共事件而储备的。医保资金支付目前支付服务范围包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生防治、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等方面。但医保资金来源于地方统筹，总额有限且各地差异明显，对于重大公共卫生事件单靠医保资金支付是杯水车薪。所以在此次重大公共卫生事件之后，伴随各项临时而效果显著的医疗保障政策和措施以及财政手段，必然要求建立起独立的医疗保障应急资金储备长效机制。医疗保障储备资金可以采取中央和地方两级财政统筹，也可以采取发行应急保障资金专项债券的形式统筹，甚至可以采取发行公共事件应急保障彩票的形式筹集。综合考量公共财政、公共卫生以及医疗保障和应急保障等在全民健康保障和应急医疗服务中的不同角色，形制上可以探索在现有医保部门医疗救助资金基础上建立应急公共卫生事件医疗救助及保障专项资金，在没有重大公共卫生事件发生时作为公共卫生等应急物资储备资金使用。其中部分作为循环资金可用于支付和监督公共卫生预防体系建设。或者探索在医疗保障体系之外建立综合层级的公共应急储备资金体系，通过统筹管理应用于各项突发公共卫生事件。疫情期间医疗保障中对流动人口的治疗费用部分需由所在地地方财政预先垫付，但由于各级地方财政的不均衡性，医保资金结余度不等，一部分地区存在明显压力。所以各级地方政府在今后财政规划管理中，对于城乡居民医疗保险基金的收支要提高预算的合理性和准确性，做好城乡居民医保基金筹资的不确定性模拟分析工作，同时建立收支风险预警机制，确保医保资金的可持续发展。

二、健全医疗保障信息管理长效机制

2016年随着国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的，城乡居民医保制度开始全面整合。但由于目前主要以地方统筹为主，所以医保档案信息等主要也是以地区为单位形成独立管理机制，异地医保报销是就诊人先行垫付后回医保所在地报销。而此次重大公共卫生事件中流动人口，特别是临时流动人口在所在地医保支付问题凸显，虽然临时性规定可以由所在地财政垫付，但归根结底需要由医保所在地来完成协同支付。这种情况下就需要医保信息系统的跨地区整合，同时建立完备的异地医保保障措施流程以及基于“互联网+”的服务新机制。随着5G等信息技术的快速发展，信息化与生产生活各方面交汇融合，包括医疗保障在内的各行各业信息数据呈爆发式增长。2019年12月国务院办公厅印发《国家政务信息化项目建设管理办法》，将政府信息化提上议事日程。医保部门要实现快速有效便捷的医疗保障服务体系就要建立国家统一的医保信息标准，加快建设全国统一的基于医保信息身份唯一性的信息平台，逐步实现数据同质化。全国统一的医保信息化目标标准是实现统一的系统架构、统一的编码、统一的数据规范，并形成统一的存储结构和识别方式，利用大数据精准科学分析，兼容不同政策和不同需求。除了完成医保支付服务的信息化建设，还要利用统一的信息化系统加强对医疗机构、药品机构的监督，通过信用评价体系建设，完善三医联动机制，真正发挥医疗保障服务健康中国的积极作用。

三、建立健全医保专业化管理长效机制

此次疫情暴露出我国现阶段基层医疗资源不足、基本医疗服务能力不够、医疗资源分布不均等诸多问题。相较医疗、医药部门，作为社会保障体系的医疗保障部门改革较晚，医保从业人员数量不足，专业人才相对匮乏，医保的支付、监管体系和机制均不健全。传统医保体系目前仅能够保障居民疾病发生后情形，被动地通过基金支付补偿或救助，降低居民就医经济负担，并通过采取不同形式的医保支付方式协助控制医疗机构医疗费用的不合理增长。随着居民就医需求不断提高、人口老龄化的加剧以及随着疾病谱中慢性病的增加，传统的医保功能已无法适应当前社会发展的新需求，而在健康中国建设中需要充分发挥三医联动的协同机制，医疗保障是关键的着力点和监督把控机制，构建一个更加科学全面、具有专业管理趋势的全民医保制度迫在眉睫。党的报告提出“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”，明确了新时代社会保障事业发展的六方面要求。医疗保障部门要加大人才队伍建设，尤其是懂业务懂医疗懂保险的跨专业复合型人才培养。同时继续发挥在购买基础医疗服务中的主动作用，通过扩大基本医疗服务范围、加大基本医疗服务话语权、降低相应医疗服务价格，达到降低患者经济负担，满足广大居民日益增长的基本卫生服务需求的目的。还要因势利导，提供不同种类的支付比例需求，按照不同疾病标准，引入多种保险支付平台，合理引导医疗资源向基层下沉，做实分级诊疗，实现强基层的目标。同时加强内外监管，建立健全医保信用监管系统，加强整体性医保信息系统规划和建设，将不同种类医疗服务提供机构均纳入系统中，通过与内部信息同步实现医保实时监控和考核，控制医疗费用的不合理增长，协同监督深化卫生体制改革，促成“健康中国”伟大战略的实现。

四、促进医疗保险新业态可持续发展

此次疫情中，国家医保局会同财政部共同聚焦发力医疗救治资金问题，及时有效地通过临时性措施解决了确诊和疑似病人的救治费用顾虑和流动人口中确诊及疑似病人的治疗负担。但总体上医疗保障仍局限于确诊和疑似病人的即时救治，而无法将非确诊或疑似患者治疗期间发生的医疗费用以及可能产生的后续康复费用或后遗症治疗费用纳入临时医疗保障体系。患者只能通过自身的社会医疗保险报销后其余部分由个人自行负担或通过商业保险等其他救助渠道获得赔付。而传统的医疗险产品中又都明确将“甲类及乙类法定传染病”列为免责条款和责任免除范畴。虽然在此次重大公共卫生事件中，各保险企业也都适时推出相关临时性险种以应对疫情期间医疗救助费用，但多数仅起到宣传作用，实际效果不大且不符合保险业精算的规则设定。要实现健康中国战略目标，医疗保障、保险就应该适应多元、公平、高效的趋势。基本医疗保障领域要更加关注医保覆盖人群和疾病谱的广度，将更多的基本医疗需求和保障纳入医保范围，确保医疗保障的公平性和覆盖广度。而在重特大疾病补偿保障以及大病救助领域，在关注覆盖广度的同时要逐步随着医保信息化的加强扩大医保覆盖的深度，在人民群众关心的领域全程参与疾病的预防、治疗与康复，以最高的效能化解诊疗经济风险，护佑居民健康。针对公共卫生事件加大医保救助资金池，同时可以依据身份同一性的医保信息系统，建立基于互联网的重大公共卫生事件医保救助渠道，作为特殊情况下医疗救助保障的手段和措施。另外可以基于医保救助，协同增加部分商业化保险，根据不同需求和层次实现多渠道多维度医保覆盖。同时可以根据《中华人民共和国慈善法》在医保信息同质化基础上建立慈善统筹资金池，用于重大公共卫生事件应急补充，提高应对重大公共卫生事件的能力，减少对财政的依赖程度，降低仓促状态下资金统筹过程中的弊端。

五、建立适应健康新需求的医保服务长效机制

此次疫情发生后，医保部门及时贯彻落实党中央、国务院关于加强肺炎疫情防控的决策部署，为解决部分慢性病、特殊病种病人的购医购药需求以及疫情期间为了减少人员聚集和交叉感染风险，采取了一些特殊时期的特殊举措。各地不断提升信息化水平，加强远程互联网医疗，鼓励定点医药机构提供“不见面”医药服务，拓展网上诊疗购药，并将慢性病药品购买限期提高至三个月，加强医疗弱势群体在疫情期间的医疗保障、药品供应保障。疫情之后医保部门还要继续强化危机意识，积极做好应对公共卫生事件三医联动的“互联网+医保”中长期规划和准备工作。坚持问题导向和全民健康思维，积极结合新基建建设，规范和强化医保信息化标准和进程，对符合规定的在线处方药费、“互联网+”医疗服务费等实现在线医保结算纳入医保支付范围，逐步实现医保电子凭证互联网服务无卡办理和远程办理，加强“互联网+”医疗服务中的医保基金监管和考核，通过加快全国互联互通的医保信息化进程，实现“互联网+”医保服务方面及时改进和创新，推动和支持无接触式“互联网+”医疗服务的发展，确保医患安全，为参保人员和医药、医疗机构开辟一条三医联动的现代科技通道。此次肺炎疫情对社会发展的方方面面都产生了长远的影响，医疗保障作为社会基本保障，更应该在各种环境下做好应对复杂局面的政策研究，统筹抓好各项医疗保障制度长期化改革工作，以适应新的局面和新的国内外形势下人民健康需求和健康中国战略需要。

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作者:蔡小丹 单位:宿迁市第一人民医院医保处