加强基层医疗保险基金监管思考

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医保基金是百姓的治病钱和救命钱，对医保基金的监管力度直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来，随着全民医保的快速推进，报销比例的不断提高，一方面，人民群众“看病贵”的问题逐步缓解，但另一方面，医保基金正面临越来越大的支付压力。目前，医保基金的主要支出是定点医疗机构的门诊、住院及门诊慢性病费用的结算，要占到基金支出的85%，因此，对定点医疗机构医保基金的使用监管是关系到整个医保基金安全运行的关键。目前，定点医疗机构套取、骗取医保基金的情况时有发生，如何加强定点医疗机构医保基金的使用监管成为一项重要课题。2018年11月14日，央视《焦点访谈》栏目推出重磅调查，《雇人住院为哪般》曝光了辽宁省沈阳市个别医保定点医院套取、骗取医保基金的违法行为，引起了社会强烈反响及持续关注。众所周知，医疗保险是我国一项重要的民生工程，国家每年都投入大量的财政资金进行支持。回顾往年，城乡居民财政补贴从2018年490元到2019年520元，2020年更是达到每人每年550元，居民个人缴纳250元，共计800元中财政补贴就占到了69%，而且随着我国医疗保险制度不断完善，参保人数不断增加，基本实现了应保尽保、应收尽收，国家对于建档立卡贫困人口、特困供养人员、残疾人、计生特困家庭、低保对象、在乡重点优抚对象，这些特殊人群的个人缴费也予以补助，无论财政补贴，还是特殊人群的缴费补助，财政的投入力度大，财政压力也很大。国家花这么大的财力、物力实现全民医保，就是鼓励医院回归公益属性，由医院向患者提供医疗服务，国家给予相应的补贴，为的就是让老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在执行中走调变味，个别不法医疗机构伺机钻营，动起了套取医保资金的歪脑筋。早在2014年，我国就已将骗保行为纳入诈骗罪入刑，时至今日骗取医保案件依旧“多发频发”，使得医保部门必须躬身自省，审视医保基金监管工作的制度短板以及执行力度。

一、基金监管整体规划

当前整治医院骗取医保问题多以个案查处为主，且多是媒体曝光、事后惩处，缺乏长效有力的监督监管机制。重拳出击、严厉打击的“一次式”小胜治标不治本，难以从根本上根治这种顽疾。为将此项工作真正落到实处，笔者认为应该从以下几方面着手：（一）加强基金预算管理、信息数据统计管理，提高基金风险防控能力。按照以收定支、收支平衡的原则，科学编制基金收支预算、决算，执行过程接受全面监督，继续实施绩效评价工作，加强基金中长期精算，确保收支平衡。运用信息系统大数据进行基金运行分析，将基金运行风险预警常态化、制度化，为相关政策的出台调整提供及时有效的数据支撑。（二）完善医保协议管理，进一步改进医保支付方式。我们现在和以前去医院看病，采用的都是按项目付费，比如血常规检查一项多少钱、拍个CT多少钱，之后再是开药、住院，直到病愈，都是一项项收费。出院再按照相应报销标准进行费用结算，付费方式单一。而现在要推进完善疾病诊断相关分组的医保支付方式、以总控额度为主，按项目、病种、床日等多元复合式付费方式为辅的医保支付方式，通过支付方式的规范化、多样化，达到对定点医疗机构的精细化管理，实现医疗费用和医疗质量双控制，在核定总控额度时，应客观、合理。根据以收定支、收支平衡的原则，根据基金收支预算、历年基金支出数据，合理确定两定单位总控额度。要建立完善经办机构与医疗机构协商谈判机制、风险共担机制和激励约束机制，将绩效考核贯穿于全过程，要与医院医疗质量、协议履行相挂钩，将绩效考核结果作为医保基金支付重要依据。引导医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用的不合理增长。（三）建立多元化的医保审核系统。由于监管人员有限，我们现在费用审核主要以人工抽查、审单为主，耗时、耗力。通常只能关注费用金额较高、用量多的案例，无法对所有案例进行检测，存在欺诈、滥用、浪费的风险。典型的事后监督可以将用药规则、医学目录、医保政策等相关内容扩充到医保审核系统来，通过大数据分析提升审核的科学化、规范化、全面化，使病人病情是否与真实病情相符合、用药是否相匹配等一系列问题，从源头得到改善，变被动为主动。（四）建立智能监控系统。建立医保中心与各定点医药机构之间的智能监控系统，通过视频监控、人脸识别、药品全程追溯等手段，使患者从住院到出院整个过程实时监控，找出地域特征明显、批量入院、批量出院和费用结算异常大幅增加等情况，并利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，缩小范围，重点锁定“模板病历”“假病人”“假住院”等一系列违法违规行为，实现精准打击，提升智能监管水平。（五）进一步加大监督执法力度。1.加大执法人员数量。目前基层执法数量与服务人数不成正比。人员少、工作量大、压力大，是我们目前基层工作人员的现状。只有3人的执法力量要服务全县28万人医保监察，还有外伤调查等其他工作，面临很大的工作挑战。2.扩充执法专业人员。目前基层专业人才严重缺乏。医学是专业性极强的科学，我们要检查问题，就要比其他人更加专业才行，可现实是医疗机构为不符合社保规定的参保人员编造就医资料的都是一些具有较高专业素质的人员，其编造的就医资料与其他患者的就医真实的资料差异不十分明显，隐蔽性较强，给我们调查取证增加了很大难度，再加上我们3人中间只有一人是医学专业，其余都是半路出家，边学边干，使我们无形之中处于劣势，给工作带来难度。3.壮大执法队伍，保障医保监察力度随着国家一系列便民措施的出台，定点医疗机构审批门槛不断降低，使新增定点医疗机构呈不断上升趋势，医保基金安全隐患随之加大。而医保经办机构还是这3人从事监管工作，监管工作量巨大。这些都需要我们壮大执法队伍，以网络筛查、日常检查、专项检查、联合执法、飞行检查等形式，全面加强医保监督检查的力度、频次，实现监督检查全覆盖。对各种违法违规行为，发现一起，查处一起，予以严厉打击，形成持续打击欺诈骗保的高压态势。（六）完善分级诊疗，提高基层医疗水平。通过价格杠杆，合理引导，确保分级诊疗落地实施。利用基层医疗机构费用低、花费少的政策优势，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好地为人们的健康服务，步入良性循环。（七）进一步加大期诈骗保处罚力度。对欺诈骗保的定点机疗机构及个人，进一步强化责任追究。严格按照法律法规的规定，严肃追究其相应责任，骗取的医保基金要一律追回，并依法处以2～5倍罚款。对案件查处和执行情况要及时通报医疗机构，严格按照协议有关规定处理。对相应直接责任人有执业资格的，要严格落实医保医师积分管理制度，并及时通报有关部门依法吊销执业资格，并依规依纪追究其党纪政纪责任。对涉嫌构成犯罪的，要及时移送公关机关立案侦查，严肃追究其刑事责任，绝不能以罚代刑，放纵犯罪。

二、加大宣传

欺诈骗保案件屡禁不止，一个重要的原因就是我们部分医院和参保人员的医保法制意识淡薄，没有意识到骗保欺诈行为违法犯罪行为。因此，我们医保管理部门从三方面进一步加强宣传教育。首先，通过报纸、新闻媒体、微信、宣传材料等多种方式，深入到各医院、各定点药房、各社区特别是老年人聚集场所通过发放宣传资料、讲解医保相关政策，提高群众政策知晓率。其次，要求各医院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群进行健康讲座，宣传医保知识、医保法律，使人民群众认识到过度医疗的危害，纠正把医保当作一种“福利”的错误认识，树立正确的保险意识。最后，加强警示教育。给患者讲解反面案例，并通过案例分析，使患者深刻认识到欺诈骗保是违法行为，是要承担刑事责任的，进而引导患者自觉抵制欺诈骗保行为。医保部门需加大对违规违法行为的公示曝光力度，对查处的违规案件第一时间通过网站、微博、微信等向社会公示公告，形成有效震慑。同时，建立医保诚信体系，有违法行为的单位及个人，将纳入诚信系统黑名单，单位吊销营业执照、个人吊销行医资格，使大家珍惜羽毛，共同维护医保基金的安全高效使用。

三、结语

自从央视报道以来，国家医保局出台了一系列政策：联合国家卫健委、公安部、药监局四部委在全国范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，重点查处医疗机构套取医保基金等行为，并将此项活动常态化，并且首次设立国家级举报电话等等一系列举措，这就意味着，我们整个医保系统将迎来最大规模的整顿。而随着《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的出台，我们的医保基金监管制度体系和执法体系会不断完善，逐渐形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管的新格局。

参考文献：

[1]国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见[J].中国医疗保险,2020(10):25.

[2]李小伟,颛慧玲.山西省城乡医疗保障制度统筹衔接机制探析[J].经济师,2014(10):80-82.

作者:刘亚琴 单位:翼城县医疗保险管理服务中心