医保法制监管体系构建分析

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摘要:近年来，我国医保负担较重、压力较大、监管较难，问题与漏洞也不断涌现。原有的监管体系已明显不能适配我国目前错综复杂的医保关系，构建全新的法制监管体系促进我国医保良性改革、发展就成为了必然。分析医保法制监管现状及面临的困境，应构建和完善我国医保监管事前预测、事中控制、事后处罚的多手段和全方位的医保法制监管体系。

关键词:医疗保险；现状；监管体系；构建

近年来，随着全民医保制度的不断完善、综合医改深化推进、医疗卫生技术水平不断提高，以及群众对于医药卫生服务的需求逐步攀升导致我国医保压力增大，监管难度提高［1］。而目前对我国医保起主要调整作用的法律只有《社会保险法》，其中也仅就医保事后监管的方面进行了规定，医疗保险的事前、事中监管未有提及。监管存在滞后性，不能从源头上减少或杜绝违法违规的行为，即使事后对违法者进行严厉的处罚也会对医保监管秩序造成较强的冲击。监管体系的不完善导致的监管制度的缺位，需要监管体系上新的突破加以解决。因此，医保法制监管体系亟需完善，在此基础上推动监管制度革新，逐步构建事前、事中、事后相衔接的全方位医保监管体系。

一、医疗保险法制监管研究解读

（一）医保监管的界定。医疗保险监管是医疗保险管理的重要内容，对推进医保基金合理利用、提高医保基金使用效率、为参保人提供更优质的医疗服务有重要影响。在我国，医疗保险监管具体是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方行为进行监督和控制的综合管理过程。其根本目的是使群众的基本医疗要求得到满足、控制医疗费用的不合理增长、减少有限的卫生资源浪费；总目标是促进医疗保险事业健康持续快速发展；根本目标是追求医疗领域社会福利的最大化，以增加每个人的医疗福祉。医保监管是我国深化医疗改革之路上的重中之中。（二）医保监管的对象和重要内容。目前，我国医保监管的对象主要分四类。一是对参保单位的监管，即对在报告期内已在统筹范围内办理了社会保险登记手续的各类单位进行日常化监督管理，主要工作重点在防止选择性参保、少报工资总帐、突击参保等。二是对定点医疗机构的监管。重点监管其是否存在不合理用药、违规用药、滥检查、违规记账、乱收费、不坚持入院标准、医疗机构职工利用工作之便多开药、虚报医疗保险费金额等现象。三是对参保人的监督，防止其滥用医保。参保人员的滥用行为主要体现在过度医疗消费、超前医疗消费、为他人开药、借证给他人就医、用医保卡购买医保范围之外的产品等方面。四是对监管机构的监管。主要包括监管执行医疗保险政策工作进程以及其效果的合规性等。（三）医保监管的主体。监管医保的监管主体资格来源于法律的授权。在国务院机构改革前，我国法律规定的医保监管主体繁多，职责存在交叉。除了人力资源社会保障部门负责医保综合管理之外，还有财政部门对医保基金负有综合监管职责，卫生计生部门对医疗行为负有监管职责，食药监督部门对药品质量负有监管职责，发改部门对药价负有监管职责。这种繁杂的局面为医保监管职责的落实和履行上带来了不小的难题。2018年3月13日国务院机构改革方案提请十三届全国人大一次会议审议通过，合并重组建立国家医疗保障局，直属国务院管理。至此，我国医保监管主体得以明确，医保监管“九龙治水”的局面得以控制。此外，改革方案还应体现在制度层面上，以正式全面地确立国家医疗保障局监管主体的法律身份。

二、我国的医保监管现状及面临的困境

自2009年全面推行城镇居民基本医疗保险开始，医保覆盖人数以及定点医院的数量迅速上升，使得医保压力增大，医保监管难度提高。加之监管体系未及时改革跟进，国家性法律与地区性法规的缺位导致了监管不力、不及时造成的卫生资源浪费、医保基金面临的重大压力、医保病种覆盖面的不完全、定点医疗机构鱼龙混杂等情况，影响百姓正常安全就医，严重破坏我国的医保秩序。（一）缺少全国性法律的统领。上文提及，我国针对医疗保险的国家法律只有《社会保险法》，从现实表现来看该法不能满足医疗体制改革推行下涌现的现实需求。地方出台的一些法规、政府规章以及规范性文件因法律层级较低无法发挥较大作用，亟需建立统一有效的全国性医保法制监管体系。1．监管范围规定狭窄《社会保险法》第八十七、八十八条分别列举了医疗机构和参保人员违反法律规定的情形，“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的……”和“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的”。该规定范围狭窄，只列举了以上机构或人员相互欺诈、伪造的主观违法行为，却忽视了可能存在的在参保人不知情的情形下出现的过度医疗，滥用医保的现象。此外，对于可能出现的医保经办机构或用人单位以工作之便提供虚假证明等同样会扰乱医保秩序的情况没有规定。2．事后处罚规定松散《社会保险法》第八十七条规定“……由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”。第八十八条规定“……由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”。上述规定处罚力度过小，“骗取金额2倍以上5倍以下”的罚款力度与可获利益相比微不足道，无法消除违法违规人员在违法边缘试探的侥幸心理。此外，吊销执照处罚种类过于单一，对具体案件定性衡量缺乏区分度，不符合行政合理性原则，也无法遏制严重案件事态的发展。有关医疗保险的法律仍亟待创新，增强有效性［2］。3．全程监管待完善我国现有的医保监管法律大多仅规定了事后监管，缺少事前和事中监管的规定。这种只补救而遏止的监管方式，不可避免地会给违法违规者留有余地，甚至可能引发社会公众对政府监管部门的不信任，使政府部门的公信力衰减。4．执法权限需落实2018年国务院机构改革后我国成立了国家医疗保障局，但是监管面临的细枝末节问题与其他部门难免会有交叉，医保监管涉及方面众多，从事前的定点医院机构到检查医保证件的工作人员，范围广泛。因此，监管部门虽已由国家医疗保障局总领，监管权力分配、执法权限细节仍需充分考虑。（二）忽略事前预测事中控制。我国目前在监管流程方式的规定方面仍有较大不足。堵不如疏，事后对违法者的处罚再严重，医保监管秩序也已然遭受破坏。医疗保障于生命健康之特殊性在于其可能造成的对生命健康的损害是不可逆的。事前预测、事中控制相比于事后惩戒对医保监管体系建设完善的意义更为重大。笔者认为，健全事前预测、事中控制、事后处罚全方位的医保监管体系是我国当下医保制度改革的重中之重，健全事前预测、事中控制又是当下医保监管体系的重中之重。（三）医疗信息整合程度低。在现如今的大数据背景下，全面应用信息技术提升医疗服务监管效率与质量已成为对医保监管的基本要求，一个完善的信息化监管平台也是有效管理医师个人行为的精细化体现［3］。但在实际操作中，定点医疗机构之间不能形成完整的信息管理系统，医师医疗行为不能纳入信息管理系统，医师行为也不能被实时监测，此类现象反映出医疗信息管理技术上对医保监管体系构建进程的限制。

三、构建医保法制监管体系的对策构

建医保法制监管体系是当下我国严峻医保监管形势下的制度出路，是保障我国医疗领域社会福利最大化以增加每个人的医疗福祉所必须做出的制度回应。从制度出发，构建完善我国医保监管事前预测、事中控制、事后处罚的多手段、全方位的监管体系，亦是本文对医保监管体系探讨之核心。（一）加快出台医保监管法律。法律保障是医保监管的强大根基。在2018年1月，湖南省率先出台全国首部基本医疗保险制度整合后的基本医保监管地方立法，首次对协议机构的申请、评估、确认等流程作出一系列具体明确的规定，强化了政府、社会保险行政部门和财政、审计、监察等部门联动管理，形成了多方共同监督的制度。其中，通过地方立法首次建立了基本医疗保险违法失信行为记录轨迹公示制度是此《办法》的最大亮点［4］。此外，广东、上海等地也纷纷出台有关医疗保险监管的法规，致力于医保的全覆盖、全过程的严格监管。各个地区对医保监管具体工作的开展都已逐渐成形，各自形成了地区特色。然而仍不能说医保监管的法律工作已经趋于完善。医保是全体中国公民平等享有的福利，其最终还需要全国立法给予保障，医保监管亦如此。仅各地区出台地方法规、规章对医保监管体系做出回应还不够，还需要正式的、普适性的法律来确立和完善我国医保监管体系。（二）强化部门联动执法。没有医保制度的可持续发展，就难有全民健康和医疗事业的可持续发展［5］。在医保监管中，各部门工作的目标和关注点不同，执法范围难免出现一定的重叠，甚至有相互推诿的现象。引导相关部门正确认识医保监管的重要性刻不容缓。只有切实解决了执法难的问题，使各部门认清自身职能，强化各部门联动，建立起全面的执法体系，才能为医保监管保驾护航。1．构建联动平台国务院机构改革精简、整合机构组建国家卫生健康委员会、国家药品监督管理局和国家医疗保障局，一定程度上减轻了联合执法难度大的问题，可以采取建立多方医保监管平台统领执法，由各市政府分管的方法。借鉴天津市医疗保险监督检查所、上海市医疗保险监督检查所、郑州市社保稽查大队的经验，通过统筹行政和经办资源，加强监管机构建设［6］，建设一支业务精、能力强专职专业化的的医保监管队伍。2．细化执法工作流程上海市目前推行的医保监管执法体系建设中，打造了阳光执法平台优化检查流程。该流程分为检查前、后期，细化了检查流程的工作内容，从前期听取医院汇报到后期汇总疑难问题集体讨论、进行异议处理。在其执法管理上，也在原本执法力量的基础上强化了质量监控，制定了医保督查行政执法审核细则，依据程序适用裁量基准对执法资格进行合法合理性审核。此外，还强化了执法全程的内部监督，规范了执法程序和执法行为，保障了受检对象的合法权益。这种做法可资借鉴。（三）关注事前监管。事前监管是遏制违法之源的有力工具。建立医保监管事前监管体系，能够防止一部分违法行为的发生，还能在一定程度上避免违法事态的扩大化。但就目前的医保监管制度体系来说，其功能几乎被忽略，监管者将工作重心置于事后监管，这种“头轻脚重”的做法导致了我国医保监管制度的畸形发展。因此，有必要关注事前监管，推进事前监管配套制度的发展。1．推进医保医师制度由于医学的专业性和信息的不对称性，医生一般都是医疗服务消费的主导者，也是与参保人直接接触最多的主体［7］。由医生主导医疗行为，其行为的适度适量则无从监管。此前出现的过度医疗、医疗费用增长过快等现象的重要原因就在于没能从事前管好医生手中的这支“笔”。而医保医师制度是医保对医疗服务费用监管从医院到医生的前置延伸，对进一步规范医生处方行为、压缩过度医疗的存在空间意义重大，也有助于提高医师主动参与医院医保管理的积极性、增强医师自我约束意识。近年来，北京、上海、天津、江西、吉林、山东等地相继建立医保定点医院执业医师管理制度。但各地实践的效果不佳，仍旧是各自为政的主动性探索，规范性较差，考评内容不统一。考虑将处方考评制度化，制定实施医保医师制度的指导意见，将其上升为统一的社会医疗保险基础性的管理制度，在全国推广落实不失为有效改进方法。2．提高定点医保机构的准入门槛除对医师的医疗服务进行监管以外，还应强化对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，严格执行定点医疗机构和定点零售药店的准入和退出机制。适度提高准入门槛，制定统一的定点医疗机构和定点零售药店准入资格，对其进行不定期的资格核准，及时取消不符合条件的定点医疗机构和定点零售药店协议资格，做到事前严把关口。3．建立欺诈骗保预防机制近年来，医保诈骗犯罪案发率和涉案人数不断增加，这也导致了医保基金过度流失，启动医保反欺诈“亮剑”行动刻不容缓。医保欺诈形式多样，比如异地就医伪造资料骗取医疗保险、“医患合谋”骗保、隐瞒第三方责任事故骗保等等现象层出不穷［8］。因此，在事前监管方面就应对欺诈行为进行预评估，建立起欺诈骗保预防机制，以此维护医保基金的正常使用，保障广大群众的医保基金使用利益。（四）运用信息化手段强化事中控制。1．建立定点医疗机构执业医师信息系统除在事前监督中建立医保医师制度外，还应该对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的医疗保险、医疗费用进行实时监管，规范定点医疗服务机构执业医师的医疗服务行为。上海市的实践已经明确了医师监管业务流程，利用网络检测、大数据分析、人工智能进行网审分工、确定对象实施网审、再到线下约谈，最后复核结果、材料归档等对执业医师进行动态分析、考核评价、诚信管理；对已经约谈过的执业医师重点监控，预防违法行为的发生，起到不错的效果。吉林省根据医保医师制度建立起了动态管理机制，实行“一人一证一码”管理制度，建立全省医疗保险服务医师信息库，实现了医保医师的规范管理［9］。这种通过医疗机构医保管理部门采取医师准入、政策培训、约谈预警及有效沟通等措施来对医保医师做出的管理机制，能使诊疗行为更加规范，值得借鉴。2．完善医保实时监控系统在当下大数据时代，医保监管也可发挥大数据分析、趋势分析和违规指数分析的优势，依托违规指数预警和趋势监控功能，建立并完善医保实时监控系统。在上海市的实践中，推进医保监管系统智能化应用，细化预警类型，规定超量用药、重复用药、超品种用药、频繁就医、过高费用、冒名就医、超限定用药、超支付范围等预警监控的指标并录入系统；加强定点医药机构预定的开发，优化预警指标的阀值和权重，通过系统自动筛查预警。吉林省白山市浑江区通过医保数据监管平台筛查疑似违规行为，近3年来对当地医疗机构实地核查80％以上住院患者，有效防止冒名顶替、“挂床”住院等违规情况发生［9］。四川省建立针对全省22个医保统筹区的医保职能监控审核系统，2018年共审核医保总费用845．27亿元，有效打击欺诈骗保和医保职务犯罪［10］。大数据应用功不可没，可以成为今后监管常态化工具。3．创新技术助监管在科技迅猛发展的背景下，应充分运用高新技术创新监管方式。例如，厦门医保部门与社会企业合作，共同研发了医保人脸识别核身平台，借力“互联网＋”，打击“墙上医生”、杜绝“挂证”等医保违规行为，维护医保基金安全［11］。若是医师未通过人脸识别核身验证，开出的处方则无法结算。也可甄别可疑稽核对象，对于不参与人脸识别系统信息采集的定点机构和人员，则列为重点稽核对象，对其数据、费用进行进一步核实。上海市同样运用人脸识别技术查处重大案件，在12家定点医药机构开展试点，在某骗保案中调查取证中凸显利器作用，快速找出了嫌疑人图像，锁定冒用医保卡配药证据线索。同时创新长护险监管新模式，利用“互联网＋”监督检查，并且根据APP上服务人员信息包括签到签出及服务项目等实现线上实时监控，与线下巡查和疑点追踪配合，使事前事中事后无缝对接，实现现场与信息化监管相结合的局面。这种技术运用对监管的质效具有飞跃的提升，相关监管部门可以通过与相关技术公司的合作，建立起统一的技术监管标准，在全国推广。（五）完善事后监管我国目前已建立起较为全面的医保事后监管制度，但在具体与实践接轨上还需要进一步的完善。1．明确处罚认识要针对当下破坏医疗秩序的重点问题，包括过度医疗、违规开具大处方等，视情节轻重给予警告、罚款、吊销执业证书等行政处罚，情节严重者则必须追究刑事责任；尽快形成与医保监管相关的法律，全面规定需要处罚的情形，以此对违法者进行约束与威慑。2．创新处罚种类对于定点医疗机构和定点零售药店可考虑增加处罚种类，比如出现两次以上骗保的医疗机构不仅要取消其医保服务资质，同时也要吊销营业执照。广东省在2018年3月出台的《关于进一步加强基本医疗医疗保险基金安全监管工作的意见》中规定，对于存在欺诈骗保行为的公立医疗机构，人力资源社会保障部门核减其绩效工资总量；对于药品经营企业购销药品缺乏真实完整的购销记录的，由县级以上药品监督管理部门责令改正，给予警告；情节严重的由原发证、批准的部门吊销《药品经营许可证》。这种规定兼顾了行政合理性原则，能做到过罚相当。此外，针对违法的参保人，也可考虑将套取医保资金达到较大数额者列入不诚信黑名单，降低其报销比例或暂时冻结其社保卡结算功能，以此增加威慑力［12］。3．完善医保诚信体系医保监管在行政力量外也需要公众的力量进行社会监督。除建立违法失信行为记录归集公示制度，通过政府有关部门网站及时向社会公布协议医疗机构和协议药店的违法失信行为及相关处理结果外，湖南省探索建立了“社会监督员”制度，面对社会各界选聘医保监督员，让其对协议医保机构、药店进行暗访或明查，参与到医保事后监管的机构中，参与日常决策听证［13］。成都温江区作为成都市医保基金监管信用体系建设试点区，制定诚信体系指标，将医保相关主体全面纳入监管对象，对医药机构和医师进行双向考评，激励措施与惩戒措施并举，同时定期向社会公示信用评价结果，与有关部门进行信息互通，形成医保诚信监管合力。

作者:邓勇 单位:北京中医药大学人文学院