医疗保险基金管理与风险防范分析

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摘要：对于医疗保险基金管理工作的要求，因为医疗保险基金管理水平直接关系到医疗保险基金是否会出现较大风险，如果出现了较大的医疗保险基金风险那么就会直接影响到人们的生活质量与社会稳定情况。所以我国需要加强医疗保险基金风险管理，对可能存在的医疗保险基金风险采取有效的风险防范措施，以此来保证医疗保险基金能够安全稳定的运行。本文就将围绕医疗保险基金管理存在的问题来进行研究分析，然后根据问题的原因提出一些具有针对性和有效性的风险防范措施，期望能够起到一定的参考作用。

关键词：医疗保险基金;基金管理;风险防范

一、当前影响我国医疗保险基金管理的主要风险因素

(一)老龄化引发的风险。随着我国人口逐渐增长、时代的飞速发展使得老龄化的速度也在不但加快。根据有关人员统计调查分析后发现我国近年的参保退休人员呈现着不断上升的趋势，使得我国的医疗费用开支剧增，在一定的程度上就逐渐削弱了医疗保险基金的共济能力，进而使得医疗保险基金存在的隐性债务展现出来。(二)道德方面引发的风险。在开展医疗保险制度创新改革的过程中，医疗保险机构和公民之间受到了一些影响，从而引发了道德风险。其具体表现在一些医院单位和药店中出现了一些参保人员不合理就医的情况，其中较为突出的就是参保人员违规骗保。(三)医疗保险基金管理中的风险。随着人们生活水平的提高，收入的增长，就使得很多人都参与到医疗保险基金中。如此一来就使得医疗保险的基金管理工作变得极为复杂，同时再加上医疗保险基金经办单位的工作人员不足、工作人员综合素质不够高、未曾熟练地掌握到知识技能、经费不足以及信息管理系统较为落后等诸多原因，使得医疗保险机构无法顺利地开展医疗保险基金管理工作。由此可见提升经办单位的综合水平也是当下迫在眉睫的任务。(四)医疗保险基金制度设计和实施存在的风险。当有关部门在进行医疗保险基金制度的设计和实施时，会因为一些较不合理的实施措施而导致医疗保险基金出现风险因素。首先医疗保险基金制度的设计核心是围绕着医疗保险基金可能存在的风险因素去进行的，而度量制度设计医疗保险风险的主要指标就是医疗保险机构的财务收支。假设在医疗保险基金高于财务收支时，那么医疗保险基金呈现出盈余状态。当盈余合理时能够产生一定的风险防范作用，而如果是盈余过度，那么代表参保单位与个人的征缴较高，从而形成较大压力。又假设医疗保险基金是低于财务收支时，那么医疗保险基金就会出现亏损。如果想要有效解决该问题，可以选择提升缴费率以及减少医疗保险费用的方式；其次是在医疗保险基金制度实施时，因为医疗保险机构自身的管理质量不高引起了实施过程中产生风险因素，这些风险因素会直接使得医疗保险基金的安全稳定性受到破坏，进而可能提升医疗保险基金风险因素出现几率。

二、加强医疗保险基金管理风险防范的有效措施

(一)构建出完善的财务分析和风险管理指标体系。首先，医疗保险机构需要根据医疗保险基金的具体运营情况来设置出科学合理的医疗保险基金风险分析制度，通过该制度来对医疗保险基金运营过程中可能存在的风险因素进行综合分析评价。其次就是将医药保险基金的风险管理指标和分析评价的结果结合在一起进行总结评估，如此一来将能够有效控制医疗保险基金的运营。最后需要确保医疗保险基金能够及时稳定的供给，通过对医疗保险基金的财务收支情况来进行分析，如果出现了异常情况就可以进行及时的处理，从而为医疗保险基金的运营提供足够的安全保障。(二)宣传正确的医疗保险意识。医疗保险机构需要积极组织工作人员进行医疗保险知识的普及，帮助人们养成正确的医疗保险意识，从而有效降低参保人员出现不合理就医、违规骗保的情况。如果发现了类似的参保人员，那么事后可将其拉入黑名单，并给予其一定的惩罚，具体的惩罚可以制定出一个科学合理的标准。宣传方式可以采取发传单、演讲会、座谈会以及交流会等多种途径来进行。医疗保险知识的普及，可以让人们正确地认识到医疗保险基金的意义和重要性，从而为医疗保险基金的运营发展奠定一定的基础。(三)完善医疗保险基金管理制度。想要提升医疗保险基金管理工作水平，首先就需要对医疗保险创新改革过程中存在的不足之处进行分析，然后针对这些不足之处采取有效的方式进行完善。同时制定出关于医疗保险基金管理的相关政策，从而使得医疗保险基金管理制度在这种情况下得到逐步完善。另外在国家医疗保险管理政策实行时，各级政府和医疗保险机构必须要积极主动地配合执行。以此提升医疗保险基金管理的透明度，建立出责任追究制。还需要定期向社会群众提供相关的医疗保险基金信息情况，让社会群众也能够较为迅速地掌握到相关信息，并且在一定的程度上还起到了群众监督作用。(四)加强医疗保险基金的风险控制力度。第一，提升对医疗保险基金财务收支和增值的监督力度，然后站在国家的角度来进行分析。对医疗保险基金的监督工作是由政府机构来开展的，因此需要构建出完善的医疗保险基金监督制度。接着需要采用一种三方制衡模式来形成制约，相互促进。三方指的是：投资人、委托人还有资产管理者。通过这种有效的运作模式来确保医疗保险基金可以安全稳定的运营。政府财政负责对医疗保险基金进行预算管理，政府审计部门负责对医疗保险基金进行监督。第二，首先必须要为医疗保险基金打造出一个良好的运营环境，然后制定出抵御资金风险的对策。重视疾病预防知识的宣传工作，构建出科学多元化的医疗保障体系，对我国医疗保险政策存在的不足之处采取有力的手段进行改善。第三，必须要提升医疗保险基金的预算管理工作水平，构建出完整的框架、制定出预算管理的详细流程和预算管理方法，以此来进行全面规范。第四，对有关工作人员进行专业培训和学习。通过培训和学习来不不断提升工作人员的综合素质和专业知识技能，并且保证这些工作人员能够熟练灵活地将专业知识技能应用到医疗保险基金管理工作中去，进而提升工作水平，为医疗保险基金管理工作开展提供有力的支持。

三、结束语

医疗保险基金对于我国的人民来说具有极为重要保障作用，很多人非常重视医疗保险基金运营发展情况。在新时展背景下我国人们的生活水平和要求变得越来越高，特别是对于医疗保险基金管理工作的要求。因为医疗保险基金管理水平直接关系到医疗保险基金是否会出现较大风险，如果是出现较大的医疗保险基金风险那么就会直接影响到人们的生活质量与社会稳定情况。所以我国需要加强医疗保险基金风险管理，对可能存在的医疗保险基金风险采取有效的风险防范措施，以此来保证医疗保险基金能够安全稳定的运行。只有这样才能够将医疗保险基金存在的风险问题从根源上断绝，最后促进我国的医疗保障体系不断创新完善，走上可持续发展道路。

参考文献

[1]董其忠.基本医疗保险基金内部监督检查策略解读[J].智库时代,2019.

[2]邱明.医疗保险基金运行风险及防范措施探讨[J].改革与开放,2016.49

作者:马丹旦 单位:兴山县医疗保障服务中心