医疗保险老年人口健康状况研究

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［摘要］目的分析不同的基本医疗保险类型对于中老年人健康状况的影响的差异并随着时间变化的趋势。方法基于CHARLS数据2011、2013和2015年3次调查都包括的中老年人样本，采用描述性统计、有序Logistic回归、混合面板数据回归的方法的进行分析。结果在基本生活活动能力（BADL）评分上：城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本保险对于BADL评分影响的差异波动较小，而新农合与城镇职工基本医疗保险对于BADL影响的差异呈现逐步缩小的趋势，但仍存在较大差距。在自评健康状况上：城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险在自评健康状况影响的差异无统计学意义，但是新农合与城镇职工基本医疗保险在自评健康状况影响的差距有进一步拉大的风险。结论基本医疗保险制度在发展完善的同时，居民的健康公平性仍面临着严峻的挑战。逐步整合城乡医疗保险制度，并适时推进与城镇职工基本医疗保险合并，提升基本医疗保障制度的统筹层次，是从制度上缩小不同医疗保险制度健康效果差异行之有效的策略。

［关键词］基本医疗保险；中老年人；健康效果；变化趋势

随着中国老龄化的形势日益严峻，基本医疗保险下的健康压力与经济压力也日益增大［1-2］。在此背景下我国3种不同基本医疗保险类型对于中老年人健康的影响到底有何差异，变化趋势如何尚需更进一步的研究。本文基于CHARLS数据库2011、2013和2015年的数据探究不同基本医疗保险类型对于中老年人健康状况的影响是否有差异，并分析健康效果差异随着时间变化的趋势，旨在提高中老年人健康公平性，为资源的合理配置和卫生政策的科学制定提供参考［3-4］。

1对象与方法

1.1数据来源。本研究数据来源于中国健康养老和追踪调查（ChinaHealthandRetirementLongitudinalSurvey，CHARLS）中2011年的基线调查数据，2013和2015年的追踪调查数据。该数据是由北京大学发展研究院主持的一项全国范围内的大型抽样调查项目，对全国30个省45岁及以上中老年人采取面对面访谈方式入户调查，收集了45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，用以分析我国人口老龄化问题，为制定和完善我国相关政策提供更加科学的基础。1.2对象。选取的研究对象是2011、2013和2015年均参加调查且年龄在45岁及以上的中老年人。1.3评价指标。自评健康是个人根据自我感受对自身的客观状况做出的评价，可以反映个体对自身健康期望、医疗卫生可及性等的主观评价。本文采用自评健康状况得分作为主观维度的健康状况指标来测量中老年人的健康状况水平。日常生活活动能力包括穿衣、进食、洗澡、起床、上厕所和控制大小便6个方面，是用来测评老年活动能力的指标，能够较好地反映个人机体功能状态，本研究采用基本生活活动能力评分（以下简称BADL评分）作为客观维度的健康状况指标来测量中老年人群的健康水平［5-6］。1.4统计分析。对于数据进行统计描述的基础上，对2011、2013和2015年样本分别进行有序Logistic回归分析，然后再将3年数据合并进行混合面板数据的回归，除了之前控制的变量以外，再纳入年份变量以及基本医疗保险与年份的交互项［7］。

2结果

2.1基本情况。纳入2011、2013和2015年均参加基本医疗保险的5442名中老年人作为研究对象。在研究对象的基本特征上：女性人口比例高于男性，占63.93%，男性比例为36.07%。调查人群的文化程度整体偏低，文盲的比例为57.46%。婚姻状况有一定的变化，但是幅度很小，已婚人士略微减少，未婚人士略微增加。在生活方式上：不吸烟与不喝酒的人口居多，3年整体情况类似。在社会及经济状况上：大多数调查对象居住在农村，占70.16%，居住在城市地区的人口占29.84%，分布在东，中，西部3个地区的人口较为均衡（表1）。2.2不同基本医疗保险类型对于BADL评分的影响。45岁及以上全样本人群：在有序Logistic回归模型中控制个人基本情况，生活方式，以及社会经济状况等因素后，以BADL评分作为因变量，以城职保作为对照组进行比较。2011年城职保与城居保对于BADL评分影响的差异不具有统计学意义（OR＝0.836，P＞0.05），而新农合对于BADL评分的影响却低于城职保对于BADL评分的影响，差异有统计学意义（OR＝0.533，P＜0.05）。2013年的回归结果显示城居保与城职保对于BADL评分影响的差异无统计学意义（OR＝0.853，P＞0.05），但新农合对于BADL评分的影响却低于城职保对于BADL评分的影响，差异有统计学意义。（OR＝0.618，P＜0.05）。2015年下的回归结果与2013下的回归结果类似，城居保与城职保对于BADL评分影响的差异无统计学意义（OR＝0.811，P＞0.05），但是新农合对于BADL评分的影响低于城职保对于BADL评分的影响，差异有统计学意义（OR＝776，P＜0.05）。考虑到慢性病患病人群健康水平较低，更依赖医疗服务，更具可比性，因此对慢性病患病的样本人群同样进行有序Logistic回归分析，中老年慢性病患病人群下的回归结果与全样本人群下的回归结果基本一致。但总体来看，在慢性病患病人群中新农合与城职保，城居保对于BADL评分影响的差异更大（表2）。2.3不同基本医疗保险对于自评健康状况的影响。在有序Logistic统计模型中控制个人基本特征、生活方式与社会经济状况等混杂因素后，以自评健康状况等级评分作为因变量，以城职保作为对照组。在45岁及以上全样本人群中，2011年的回归结果提示城居保与城职保对于自评健康状况的差异有统计学意义（OR＝0.682，P＜0.05），而新农合与城职保间的差异不具有统计学意义（OR＝0.834，P＞0.05）。2013年的回归结果则显示出了较大的不同，城居保、新农合与城职保对于自评健康状况影响的差异均无统计学意义（城居保：OR＝0.932，P＞0.05；新农合：OR＝0.892，P＞0.05）。2015年的回归结果提示城居保与城职保对于自评健康状况影响的差异间无统计学意义（OR＝0.89，P＞0.05），但新农合与城职保对于自评健康状况影响的差异有统计学意义（OR＝0.735，P＜0.05）。在中老年慢性病人群中，不同基本医疗保险类型下对于自评健康状况影响的差异情况与一般人群大体一致，在个别年份的回归结果与一般居民下的回归结果情况有所差异（表3）。2.4不同基本医疗保险对于健康状况影响的变化趋势。基本医疗保险对于中老年人主客观维度健康状况的影响上存在不一致的情况，变化趋势也有所不同。在对于自评健康状况的影响上：无论是在全样本人群还是在慢性病人群中，城居保与年份交互项均为正且在2013年具有统计学意义，提示城居保对于自评健康状况的影响随着时间流逝有所上升，与城职保对于自评健康状况影响的差异有所减小。而新农合与年份交互项均为负值，提示新农合与城职保对于自评健康状况影响的差异可能有进一步拉大的风险。而对于BADL评分的影响上，无论是在全样本人群还是在慢性病人群中，城居保与年份的交互项在0值上下波动且无统计学意义，提示城居保与城职保对于BADL评分影响的差异波动较小。而新农合与年份的交互项均为正且在2015年有统计学意义，提示新农合对于BADL的改善促进作用随着时间流逝有所上升，与城职保影响间的差异呈现逐步缩小的趋势（表4）。

3讨论

3.1不同基本医疗保险类型对于健康状况的影响存在差别从本研究结果中可以看出城职保对于参加基本医疗保险的中老年居民健康水平的提高最为突出，而新农合，城居保对于中老年居民健康状况的改善促进作用上相对较差，尤其是新农合在总体情况上处于劣［8］。究其原因，①可能是由于城职保实施时间较早，机制相对而言较为成熟，而城居保、新农合的起步较晚，均在2010年在中国全面推开，发展还不完善。②城乡分割，制度设置不一致造成许多方面存在差异，尤其是城职保的缴费和待遇水平都高于城居保和新农合，可能会造成严重的不公平［9-10］。3.2不同基本医疗保险对于健康状况影响的变化趋势不同基本医疗保险制度对于健康的影响随着时间的流逝出现以下一些明显的变化。首先新农合对于BADL的影响上升显著，虽然在2015年新农合与城职保、城居保对于BADL影响仍有一定差距，但是与城职保，城居保对于BADL评分影响的差异在逐步缩小。其次，城居保对于自评健康状况的影响上升显著，尤其是在2013年慢性病人群之中，结果显示2011年到2015年城居保与城职保对于自评健康状况的影响的差异在逐步缩小。最后，新农合与城职保对于自评健康状况影响的差异可能有扩大的风险，2015年新农合与城职保对于自评健康状况影响上仍然存在显著性差异。这肯定了我国基本医疗保险制度的发展成果，但是同时也提示我国医疗保险制度又面临新的机遇与挑战。尤其现在随着人口老龄化与疾病谱的变化，居民健康意识与健康素养也在逐步提高，对于基本医疗保险制度的统筹协调，健康保障能力将会提出更高的要求，这对于居民的健康公平性形成严峻的挑战［11］。在3种不同基本医疗保险制度下，拥有保障水平较高的医疗保险，更能够改善中老年人的健康状况，并且更有可能增强自己对于自身健康的自信［11-12］。但对于新农合而言，其覆盖面最大，保障人群又较为脆弱，统筹层次又较低，在促进健康水平的改善上面与城职保、城居保的差异还较为显著，并且有进一步拉大的风险［12］。逐渐的整合城乡医疗保险制度，并适时推进与城职保合并，提升基本医疗保障制度的统筹层次，打破制度壁垒，是从制度上提高统筹层次水平，缩小不同医疗保险健康效果差异的行之有效的策略。我国当前在逐步整合城乡基本医疗保险的初级阶段，也要注意不同基本医疗保险间还存在的差异情况，现在新农合的健康保障能力相对较弱，这会是推进城乡医疗保险制度合并的动力，也会反过来阻碍城乡合作医疗保险的统一。如何在提高新农合覆盖率的过程之中，提高新农合的统筹能力，待遇水平，推进量的过程中促进质的提高，这也将是进一步缩小不同基本医疗保险健康效果差异，提高中老年人健康公平性的关键所在。

作者:黄琴 陈丹镝 赵余 李芙蓉 袁清青 王狄佳 单位:1.四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院 2.四川大学华西医院