医疗保险制度对居民健康公平性的影响

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摘要：本文主要是研究城乡居民基本医疗保险制度下的城乡居民健康公平性，为完善医疗保障制度提供科学依据。本文主要利用集中指数测量反映和经济状况有关的健康结果的公平性。探究城乡居民医保参保人员两周患病率、慢性病患病率、自评健康不良情况各自反映的健康不公平。通过对农村和城镇居民的比较分析发现差异和出现健康不公平的原因并提出相关建议。

关键词：健康公平性；医疗保障制度；城乡居民医保

一、引言

2016年8月19日，在全国卫生与健康大会中明确提出，要把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，对“健康中国建设”作了全面部署。2016年8月26日，中共中央政治局审议通过《健康中国2030规划纲要》，其中明确提出，要全方位，全周期保障人民健康，从广泛的健康影响因素入手，突出解决好低收入人群等重点人群的健康问题，从而实现全民健康。全民健康是建设健康中国的根本目的，其实质是在较高的健康状态下，实现不同群体间的健康公平性。为实现全民健康的宏伟战略目标，党中央国务院提出，健全以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系，整合城乡居民基本医疗保险制度，到2030年，全民医疗保障体系成熟定型。医疗保险是健康人群与非健康人群在健康时或病患时，对病患风险的分摊机制，其直接功能在于保障人们在患病时对医疗卫生服务利用的财务可及性，其最终目的是维护和提高个人健康水平。从国际上来看,一些研究已经不仅局限于纯理论分析,而是开始使用集中指数、基尼系数等能够表示健康不平等的指标，通过上述指标，对一些国家健康公平性状况进行实证分析。国内许多学者也对健康公平性问题进行了多方面的研究，不过,这些研究都是以理论分析居多而实证分析相对较少，以统筹城乡居民基本医疗保险制度为背景，对健康公平性进行的分析就更少了。本研究拟采用统计描述和统计推断的方法，运用SPSS软件，以集中指数和集中曲线分析医保统筹背景下的城乡居民健康公平性。

二、城乡居民医保统筹和健康公平性概述

1.健康公平性概述。健康公平性（equityinhealth）不能简单地认为是医疗卫生保健资源的分布也不能简单概括为健康结果的分布，其有更深远的含义。一般意义上的健康公平包括卫生服务利用公平性（equityinhealthcare）、卫生筹资公平性（equityinhealthfinancing）和健康结果公平性（equityofhealthstatus）这三块内容。健康公平性可以理解为，每个社会成员在收入、社会地位、种族、年龄、性别都不同的情况下拥有同等的机会获得最佳的卫生筹资、服务利用和健康结果。健康差别降到最低水平也可理解为不由收入差异或是社会特权决定，而将需求作为生存机会的调配导向。要求尽量把社会各类人群之间的社会差距降到最低，让每个社会成员都能处于最好的健康状态。[1]在卫生系统中的健康公平性要求全部社会成员公平地享有尽可能高的健康水平，最终实现人人健康的基本权利。健康公平是指通过关注获得健康的平等机会使健康差异下降到尽可能低的水平。2.医保统筹的必要性。对建立统一的城乡居民医保制度很多地方早就已经有了整体上的规划部署，甚至有的地区已经实现全面整合，包括北京、内蒙古、天津、河北、上海、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、云南、陕西、青海、宁夏、新疆等。在这之前我国实行城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(即城居保)和新型农村合作医疗(即新农合)制度，通过施行这三种医疗制度基本实现了医疗保险制度的全覆盖。其中城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险(即城居保)由人社部门管理，新农合则由卫生部门负责管理。[2]然而，新农合和城居保这两种医疗保险制度因为城乡分割严重和“二元化”状况而在多方面（如：筹资标准、经办流程、保险待遇等）存在差别。从全国范围来看，新型农村合作医疗的报销待遇低于城镇居民基本医疗保险使得医疗保险制度的公平性受到质疑。另外，医疗保险重复参保和重复补贴的现象在很多地方都是比较严重的。因此，医疗保险制度改革，统筹城乡居民基本医疗保险是大势所趋。[6]如何缩小城乡之间的差距，实现城乡居民的健康公平也是城乡医疗保险制度改革的重点关注对象。3.医保统筹的实施。统筹城乡经济社会发展的策略早在2002年11月党的十六大就被明确提出了。到2006年10月党的十六届六中全会又提出要在2020年初步建立起覆盖城乡居民的社会保障体系。党的十七大在2007年11月指出目标：要进一步促进城乡经济社会发展一体化。2009年，中央下发了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）正式实施新医改，意见指出城乡一体化的基本医疗保障管理制度的建立进入探索阶段。我国社会保障体系的全局建设和发展战略的完善都离不开统筹城乡医保，因此，加紧实现城乡居民医疗保险制度统一和管理层面的整合，加快城乡居民医保整合势在必行。[3]2016年初国务院颁布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号），指出要通过推动城居保和新农合整合逐步将统一的城乡居民医疗保险制度在全国领域内建立起来。在保障待遇、覆盖范围、医保目录、筹资政策、定点管理、管理体制、基金管理等方面实现全面统一，使医疗保障更加公平。规范管理服务、更加有效地利用医疗资源，促进全民医保体系的健康可持续发展。对统筹城乡居民医保的探索工作，早在2007年开展试点建立城镇居民基本医疗保险制度以来，一些地方就已经率先开始了。浙江嘉兴更是早在2003年就领先全国整合了城镇居民医保和新农合，整合后称之为城乡居民合作医疗保险。嘉兴市城乡居民合作医疗保险和职工基本医疗保险整合工作正式启动是从2013年开始的，这次整合把管理各县(市、区)城乡居民合作医疗保险的统筹管理职能规划到了人力社保部门，市本级由市社保局统一经办，而原来统筹管理职能一直都是归卫生部门的。[4]整合医保制度可以促进全市城乡统筹、加快资源整合步调、提高人民医疗保障水平。2017年初医保新政策出台，提出“六统一”标准，即覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的统一。目前，嘉兴地区也在全面推进医保新政策。[5]

三、数据来源及研究方法

1.数据来源。本研究的对象为嘉兴地区的城乡居民，样本来自对嘉兴市各县城乡居民的抽样调查。在2017年3月，采用分层随机抽样（市—区/县—街道/乡镇—社区/村）的形式对嘉兴地区城乡居民进行了为期两周的入户调查，此次调查共获得703条数据，最终筛选得到的有效数据为576条，有效率为81.93%。本次调查的内容主要是城乡居民的基本信息以及健康状况的询问。对已经收集到的数据使用Epidata进行数据录入，然后用Excel以及SPSS对数据进行整理和分析，并绘制相关的图表。2.社会经济分层指标。社会经济分层指标首先以不同社会经济特征对所研究的人群进行分组，在收入水平、受教育程度、职业等众多影响健康公平的因素中，收入水平对居民的健康状况影响最大。因此本文采用收入水平分层法把月收入作为城乡居民的分层指标将收入分为六个层次。分层具体情况如下：1表示低于1000元，2表示1000至3000元，3表示3000至5000元，4表示5000至7000元，5表示7000至9000元，6表示9000元以上。3.健康。指标本研究从两周患病率、慢性病患病率和自评健康不良率入手,探讨居民健康状况公平性。调查两周患病的目的是测量居民医疗卫生服务需要，结果来自于被调查者的报告，判断患病与否的依据是调查前两周内有如下任何一种情况发生：因疾病或损伤去医疗卫生机构就诊；为疾病或损伤有过服药物或其它辅助性物理治疗；由于身体不舒服而无法上班、上学或者卧床休息一天及以上的情况。“国家卫生服务调查”定义的“慢性病”强调必须有医生明确的诊断。通过询问被调查者是否有以下情况发生：在被调查前的6个月内,是否有医务人员明确诊断患有慢性病，包括结核等慢性感染性疾病和冠心病、高血压等慢性非感染性疾病；在被调查的6个月以前经医务人员诊断有慢性病并且在被调查的前半年内经常复发并进行治疗的,即认为患有“慢性病”。以前患过慢性病,但现在已经痊愈的,或是在半年内没有再发病或无症状体征的情况不能认为是慢性病患者[6]。4.集中指数法。本文以城乡居民为研究对象，分别对农村和城镇进行调查，从慢性病和两周患病以及自评健康不良率三个方面对其进行健康公平性的比较与评价，用两种疾病率的差异来反映健康分布的公平性。按照自行设计的标准，对研究对象的家庭经济收入情况进行分层。然后，分别计算城镇居民和农村居民的两周及慢性病患病率以及自评健康不良率。最后，根据计算出相应的集中指数并绘制集中曲线图。如果集中曲线与对角线重合表示各社会经济阶层下的居民健康水平分布均匀。集中曲线和对角线距离相差越远健康公平性越差。如果集中曲线位于对角线的下边，表示健康水平较差的人集中在较低层的社会经济分层,这种情况下健康集中指数显示为正值；相反的,如果集中曲线位于对角线上边,集中指数显示为负值。集中指数的绝对值越大，表明与社会经济情况相关联的健康不公平程度越大。[7]

四、研究结果分析

1.城乡居民基本人口学情况。本次调查数据没办法计算出可支配收入，因此本文对城乡居民仅按家庭年人均纯收入由低到高排列,分为六个层次，具体分层情况如下：1表示低于1000元，2表示1000至3000元，3表示3000至5000元，4表示5000至7000元，5表示7000至9000元，6表示9000元以上。根据有效数据整理得到表1，其中城镇居民302人，占总人数的52.43%；农村居民274人，占总人数的47.57%。男性267人，女性309人，城镇人口和农村人口以及整体情况均出现女多男少的现象。从表1可以看出，在受教育程度方面农村居民的受教育程度明显低于城镇居民。在接受调查的农村居民中，超过一半的居民是小学及以下学历，而城镇居民中低学历者只占少数。从家庭收入情况来看，城镇居民整体经济状况要比农村居民好。大部分城镇居民月收入集中在中高层（3000-7000元/月），而农村居民收入大部分集中在中低层（1000-5000元/月）。2.健康结果公平性分析。（集中指数）①不同经济水平下的两周、慢性病患病及自评健康不良情况。根据经济分层，分别计算城镇和农村居民两周患病率、慢性病患病率和自评健康不良率，统计总结并绘制表2。表2反映了不同经济水平分层下农村和城镇居民的两周患病率、慢性病患病率和自评健康不良率的情况。观察分析表2可知，农村居民的两周患病率和慢性病患病率总体上比城镇居民的高一点，但在中等偏高收入分层中（即收入分层5），从两周患病率和慢性病患病率来看，城镇居民都比农村居民要高，这与整体的情况是恰恰相反的。从自评健康不良率来看，主要集中在低收入人群，也就是说收入低的人自我健康感越差。这种差异在城镇居民中更明显，表现为低收入（收入分层1）的居民自评健康不良率明显高于其他收入分层的居民；而在农村这种差异表现不明显，在各个收入分层的自评健康不良率基本保持在30%左右，上下差距不大。由表3可以看出，农村居民的两周患病集中指数和慢性病患病集中指数以及自评健康不良集中指数均为负值，城镇居民的两周患病集中指数和慢性病患病集中指数以及自评健康不良集中指数为正值，而整体的健康公平指标均为负值。说明整体两周患病和慢性病患病存在偏高收入者健康不公平。农村居民两周患病和慢性病患病出现了偏高收入者健康不公平，而城镇居民的两周患病和慢性病患病则存在偏低收入者健康不公平。②两周患病情况评价的健康公平性。由表3可以看出，整体上反映的两周患病率集中指数为-0.113，两周患病率集中指数在农村居民中表现为-0.284，相对的城镇居民为0.192。整体和农村健康公平指数为负，且绝对值远离“0”表示存在偏高收入者健康不公平。两周患病集中在偏低收入人群中，收入水平越高患病率越低，说明居民的健康状况越好。从这可以看出在城乡居民中，两周患病相对集中在经济水平较差的人群当中；在农村居民中，经济水平较差的人群两周患病更多；对于城镇居民而言，经济收入较高人群两周患病较多。集中指数的大小可以在集中曲线上表现出来，如图1。从图1可以看出农村集中曲线和整体集中曲线都处于公平线的上方，城镇集中曲线则处于公平线之下。③慢性病患病情况评价的健康公平性。由表3可以看出，慢性病患病率集中指数在农村居民中表现为-0.187；城镇居民的慢性病患病率集中指数为0.212，而整体的集中指数为-0.027。从整体上来看公平性相对较好。数据说明在整体城乡居民中，慢性病患病存在较高收入者健康不够公平，患病者大多在家庭收入水平较低的人群当中。在农村居民中，慢性病患病同样存在较高收入者健康不公平，患病主要是在收入较低的人群当中；而相对于城镇居民而言，则显示慢性病患病主要集中在收入较高的人群中，存在较低收入者健康不公平。图2不同收入分层的慢性病集中曲线相对应的图2中农村居民集中曲线位于公平线的上方，而城镇居民集中曲线则位于公平线之下。整体集中曲线前半段基本与公平线重合，后半段位于公平线上方，但距离不大，表示整体公平性还算良好。④自评健康不良率评价的健康公平性。表3中农村居民的自评健康不良集中指数为负值；城镇居民自评健康不良集中指数为正值；而整体城乡居民的健康指数为负值，且绝对值接近“0”。由此可知，农村居民自评健康不良存在偏高收入者健康不公平，自评健康不良集中在农村较低收入人群之中；城镇居民健康不良存在偏低收入者健康不公平，自评健康不良的人群主要集中在较高收入者中间。从整体来看，城乡居民自评健康不良为负值，绝对值接近“0”，说明整体上自评健康不良反映的健康公平性良好。对应的图3集中曲线可以直观地看出整体的自评健康不良集中曲线基本与公平线重合。农村的自评健康不良曲线位于公平线上方，而城镇位于公平线下方。

五、结论

1.城乡居民健康公平性情况及不公平表现。由分析结果可以看出，城乡居民的两周患病为-0.113，慢性病患病的集中指数为-0.027，两者均为负值。表明两周和慢性病的患病都集中在收入水平相对较低的人群中，表现为偏高收入人群的健康不公平。通常情况下，收入水平较低的人群多为农村居民，因此存在城乡的健康不公平。生活的环境、行为、心理、医疗卫生等有很多因素都会影响健康的公平性，然而收入差异作为其中的一种因素，在很大程度上会影响居民的健康状况。由此得出，提高健康公平的关键在于减小城乡居民在收入水平方面的差异。在医保统筹的时候同样也要考虑到城乡居民在收入水平方面的差异。2.不同患病情况下农村与城镇居民反映出的不公平不同。在两周患病方面，农村居民的健康不公平差异远大于城镇居民，集中指数为-0.284。这表明农村居民收入水平低的人群患病率较高。这可能与农村居民自我健康意识薄弱有关，相对于城镇居民而言，农村居民每年参加体检的要少很多。往往收入越低的人健康意识越差，有点小毛病的都是能拖就拖、能忍就忍，等到发展成了大病，严重才会上医院接受治疗。这不仅仅和收入差距有关，更多的是健康意识的缺乏，如果健康意识差的话，医疗保障做得再好也是徒劳。而在慢性病患病方面，城镇居民集中指数为0.212，健康不公平差异大于农村居民。然而，现在社会上患病率最高的慢性病为高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松、神经性精神病等，这些慢性病的来源跟生活行为方式、文化教育程度等存在很大的关系。在慢性病患病评价的健康不公平中反映的城镇不公平大于农村的现象可能与城镇居民不健康的生活方式有很大的关系，比如熬夜、应酬、食物过于精细化等。3.加强农村健康教育，指导农民定期体检。研究结果显示，农村居民健康结果存在偏高收入者的不公平，这说明低收入者健康结果较差；城镇居民的健康结果表现为偏低收入者的不公平，说明高收入者健康结果较差。出现这种情况可能与农村居民健康意识不强，对自我健康关注度不高有关，也可能与高收入者不健康的生活方式有很大关系。所以，政府方面应加强对农村的健康教育，对农村居民进行适当的日常饮食习惯的引导教育，一定程度上帮助农村居民提高自身的健康意识，指导农村居民进行定期的健康检查，以防养成一些慢性病。争取让农村居民做到对疾病的“早发现、早诊断、早治疗”，纠正农村居民中存在的“重大病、轻小病”的思想观念，减少“重治轻防”的现象出现。4.关注老龄化人口健康，提高老年人健康水平。近年来伴随着我国人口老龄化日趋严重，老年人的健康问题也慢慢显现出来。要提高老年人的健康水平，不仅要为老年人设立健康绿色通道，专门安排相关人员负责所管辖范围内的老年人健康状况并且对他们定期监测，做到发现问题及时解决，而且要提高老年人的健康意识，督促老年人的家人在经济和心理方面对老年人提供必要的支持，使老年人的健康结果得到改善和减少健康结果不公平现象。同时政府应该给予老年人人文关怀和资金支持，合理分配医疗资源，保障老年人群的健康权。

作者:闫新燕 单位:浙江财经大学东方学院