公立医院医疗保险管理现状分析

导语：公立医院医疗保险管理现状分析一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

随着国家医疗卫生体制改革的深入推进，城镇职工、城镇居民、农合医保等医保保障对象全面覆盖，住院治疗、门急诊治疗、门诊慢性病、门诊特种病等医保支付范围的不断扩大、医保支付能力不断提升，我国已经进入了全民医保时代。目前，我国公立医院不断深化医疗改革，多采取总额预付支付方式进行医保统筹基金管理。公立医院通过规范医疗行为、提升医疗服务水平、加强内部管控，创新医保基金管理方式等措施，为患者提供安全、优质、高效、便捷的医疗服务。如何做好医保基金管理，成为当前公立医院医疗保险部门面临的一项重要研究课题。因此，正确分析总额预付支付方式下公立医院医保基金管理现状，对于进一步推进公立医院改革，促进我国社会民生事业的和谐发展具有重大而深远的意义。

1总额预付的意义

总额预付支付方式是我国医保结算的方法之一，属于医疗保险管理部门与定点医疗机构签定医疗服务协议，并根据一定区域或时间段内根据参保人数、年均就诊人次、均次基金费用等，测算出年度统筹基金补偿控制总额，经办机构定期拨付，实行总额控制，超支分担的支付方式［1］。目前主要有按服务项目结算、按单病种结算、按总额预付结算3种医保结算方式，目的都是为了更有效的掌握与控制定点医院医疗费用的不合理增长，从而实现对医疗费用超标的强效控制，以减少医院对患者随意收费、检查、用药、治疗的违规医疗行为的发生。

2总额预付下医院管理现状

2.1医护人员工作压力增大。在总额预付的背景下，医院会根据内部科室具体情况，下达年度、月度基金指标，并予以考核，以控制医保统筹基金的增长。医护人员在正常的医疗服务工作同时，还需计算患者人均基金费用。在患者就诊人次和对医疗服务要求不断提高的今天，医院下达的基金计划势必不能满足临床的基金需求，医护人员工作压力增大，工作热情和积极性受到影响。2.2医院正常运营受到影响。随着患者量的不断增加和医疗技术水平的飞跃提升，各公立医院规模不断扩大，医院年出院患者量、门诊量、手术量、开放床位都处于逐年上升的趋势。实行总额预付支付制度后，医疗保险管理部门不能及时偿付公立医院超额部分的统筹基金，医院内部资金运转将面临巨大的困难，对医院的发展造成不利的影响，长期下去，必定会使医院的正常运营受到阻碍。2.3医疗服务水平和服务效率降低。在缺少市场作用的支持下，医院整个医疗服务水平和服务效率将会不自觉的降低，且可能会失去发展的自主性，而不能得到充分满足的患者会对科室进行投诉，使得医患关系更为严峻和紧张。

3加强医院医疗保险管理的方法

3.1完善公立医院组织管理体系。提高认识，转变观念，积极探索国家医保新政策。医院要明确认识医院、医保、患者三者之间的关系，充分了解患者的需求，并结合医院实际情况，加强组织管理，构建一套科学、有效的管理体系，设置专门机构开展医疗保险工作，配备相应专职人员随时服务于临床，明确职责分工，保证各项工作的顺利开展。同时配套完善的制度和规定，积极引入医保质量标准管理体系，细化制度细则，明确具体要求，严格组织监管，提高医保政策的执行力。3.2探索医保管理新途径。建立全方位的沟通协调机制，排查可能存在的风险、矛盾，并建立完善的应急处置机制，一旦发现问题，及时处理，将矛盾和隐患降到最低；提高医院医保管理规范化、专业化管理水平，定期分析统计数据，对医院药品、材料、诊疗费用支出进行调研，根据政策规定和具体变化进行管理，争取群众的支持和理解。3.3完善医院信息化应用水平。医院医疗保险管理可以借助信息化系统的辅助，实现医疗保险管理的科学化、信息化、网络化，实现资源共享，同时加强对临床医疗行为的监控。发挥信息系统应用的优势，完善信息系统，提高系统应用水平，将医院各项服务流程网络化、简单化，提高服务水平。维护信息系统各项模块功能，强化医疗服务质量，加强医疗行为的监管，满足医疗保险精细化管理的需求，促进医疗保险工作更好的开展。3.4加强医保政策的普及宣传。做好医务人员医保知识的培训，强化医保人员医保意识；同时做好参保患者的宣传，主动为医保患者普及相关医保知识，并根据医保类别，对报销流程、报销比例等进行讲解。与社会医疗保险管理部门合作，通过网络、广播、电视、微信等多种渠道对医保知识进行普及和宣传，让参保群众对医保知识有更多的了解，实现医疗保险知识、政策的全覆盖。

4医保统筹基金使用的基本原则

4.1保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金的使用效率，着力保障参保人员的基本医疗需求，严格规范基本医保的责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。4.2完善机制。建立健全医保对医疗行为的激励约束机制，提高医院自我约束、自我管理的主动性和积极性，有效控制医疗费用的不合理增长，促进医院健康发展。通过实行精细化管理，激发医务人员规范行为，控制成本，合理收治患者的内生动力，切实保证广大参保人员的基本医疗权益，推动医疗保险制度的长期可持续发展。

5提高医院医疗保险统筹基金管理的建议

5.1加强医保统筹基金预算管理。要科学编制并严格执行医保基金收支预算管理，加强医院基金测算，有效控制医保基金运行风险，按照规定程序调整待遇政策，合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准，严禁将公立卫生费用和与疾病治疗无直接关系的项目纳入医保支付范围。5.2强化对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制；完善科学的考核评价体系，将考核结算与医保基金挂勾；全面推进医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核、从事后纠正向事前提示与事中监督、从单纯管理制向监督与管理和服务相结合转变。5.3协同推进医药卫生体制相关改革。建立完善医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，优化患者就医格局。推行临床路径管理，提高诊疗行为的透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查，进一步明确深化医疗卫生体制改革的思路和方向。

参考文献

［1］刘新，梁政亭，雷云霞.我国医院社会医疗保险管理体系的现状与思考［J］.中医药导报，2016，22（9）：30-32.

作者:罗紫瑜 单位:中国医科大学第八临床学院鞍钢集团公司总医院