"互联网+"与大数据在医疗保险的作用

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摘要:本文对医疗保险的现状情况实行探析，对互联网+在医疗保险中的应用情况进行分析，对大数据在医疗保险中的应用状况予以研究，然后对互联网+大数据应用于医疗保险加以探究，旨在为人们提供更优质的医疗保险服务，尽可能满足其实际的需求。

关键词:互联网；大数据；医疗保险；应用情况

医疗保险业务对于信息化的依赖性较强，在医保的背景下互联网+、大数据被广泛应用于医疗保险业务中[1]。如此一来，可为人们提供更好的医疗保险服务，尽可能满足人们的实际需求，并且能加强对人们医疗保险隐私的保护，维护其个人权益。

1医疗保险的现状情况探析

当前，我国绝大多数的省份能够正视城乡居民医保系统建设方面的工作，一些省份完成系统整合建设相关工作。医疗保险，为社会保险中信息化较高、也是最为常用的险种，可对城市、经办流程过程覆盖。大部分的城市予相同系统内可实行登记、征缴、待遇核定及支付等操作，仅有少部分区域医保费用审核结算系统为独立。此外，部分区域城镇职工业务方面予以居民医保服务、大病保险服务，以及医疗救助等服务，可达到多险种信息共享的目的。在业务经办信息上，不同地域均提供了网上大厅服务和移动终端服务。如此一来，能够使人们缴费、参保查询更加便捷。各个区域均设置了医保服务检测系统，通过数据查询即可明确基金管理有无风险、欺诈的行为[2]。社保卡可以身份验证，查询信息记录、就医结算、缴费等数据信息，而90%以上城市社保卡，在进入药店后能够结算，越80%城市社保卡能进行身份相关认证。而70%左右城市可经社保卡方式网上挂号/门诊挂号，60%左右城市能够合理应用社保卡，进行大病、医疗救助的支付者为人们提供了便捷服务。

2互联网+在医疗保险中的应用情况分析

当前，我国信息化发发展前景较好，国家方面提出了互联网+、大数据的战略。人力资源社会保障部门在2016年发表了互联网+联合人社的行动计划，这就需要转变以往的工作观念，秉持一切为人民群众服务的原则开展所有工作，将技术、业务相结合起来。同时，应对服务方式进行创新，在互联网+的理念下持续完善公共服务模式，实现整合、协同的效果[3]。然后，合理运用云计算、互联网、大数据，可实现业务上网，通过不同的渠道为人们提供服务，比方说网上服务大厅、移动服务。而借助社会作用和服务渠道，有助于使人们的生活更加便捷。有效运用政府、数据的资源，能够发挥出社保卡、医保数据的应用价值。值得一提的是医疗保险中运用的互联网+涉及的内容较多，如：线上参保、信息查询，以及待遇资格认证等，除就医一卡通外，其他几项服务和社会保险无较大的区别。就医一卡通的主要服务为人们提供医保、医疗方面的服务，且可进行不同类型门诊费用结算、住院费用结算、药物费用结算等。医疗及大病的保险、医疗救助衔接结算，工伤和生育所花费的费用均可通过就医一卡通结算，线上下能直接结算。在互联网+大数据条件下医保移动支付的应用，能够节省人们就医排队的时间，满足线上群众的实际需求[4]。推进的过程能保证便捷、安全，所谓安全指的是线上服务、业务、数据等的安全。此外，经不同的渠道满足人们实际需求，经手机APP支付即可，这种线上、线下结合的方式，利用电子社保卡扫描进行支付；线下在社保卡诊间作以结算。如此一来，以不同方式均可以结算，能满足各个年龄段的人群支付方面需求。党报告中明确建立社会保险公共服务平台非常必要，而涵盖的服务涉及不同类型属地服务、全国跨地域服务，前者包括不同区域参保登记、信息查询、待遇资格认证等，可形成服务入口，将各个区域服务项目连接起来，以全国平台均可访问[5]；而后者能将所有区域参保缴费相关信息联系，确保个人经入口查询不同区域参保的状况，支持个人中断及重复缴费的排查，在网上办理社保手续就可以。政府提供服务经网上大厅、12333服务平台提供服务，并且能应用社会渠道提供服务。一些区域可通过医院自助一体机，对就医结算情况加以查询，或是获得社保权益方面的信息，上缴社保费用、查询社保权益信息。还存在部分地域设置了微信服务入口、支付宝服务入口、医院服务入口等，社会保险服务渠道较多。主要的目的：启动全国社会保障卡线上身份认证，达到社保卡一卡多用的效果，构建社会服务渠道，保证线上业务的实施效果和安全。

3大数据于医疗保险中应用探析

医疗保险大数据涉及到的内容较多：基金运行监测、信用监督，以及医保支付和医保大数据输出等内容。医疗智能监控时间在5年以上，早期为结算数据，经对地区、医疗服务机构、病种等的分析，有助于及时评判是否存在违规现象，一些区域通过视频监控，加强管理基层定点医疗机构、定点零售药店；一些区域能够合理运用生物特征识别技术，所以不易发生挂床住院、随意调整药品等不合规矩的状况。所有区域均实行了事前预防，事中和事后控制、扣款的工作。监控异地就医、线上医保移动支付、将处理结果反馈于监控系统等，均能通过动态的方式对监控规则、阈值进行完善。在保证信用的条件下，加大隐私保护服务、监管的力度。医疗保险涵盖参保人、临床医师、医疗机构及药店等，可为人民群众提供快捷的服务，做好监控工作，如果发现异常需暂停结算，以便提高整体服务的水平。在医疗保险政策的完善下，对于医保的数据越来越依赖，将医保结算、处方结算、诊疗结算的数据，和大数据相结合起来，对单病种、疾病诊断分组情况进行测算，以此保证不同类型疾病费用支付的合理性[6]。对医疗保险药品、诊疗项目作以合理的调节，将需求量、药效强药物列入目录。对不同药品支付标准提出明确规定，保证各种药物的定价合理，保证医保结算机制能更好的执行。医疗保险中的数据对其他社保业务、民生保障的支撑效果理想，主要表现在领取社保待遇资格认证后，经医保就医数据能够明确老年人群的身体情况。若是长时间没有就医者，可予以1对1认证处理，并根据数据情况进行管理。建议采用健康评分，为个人予以公众健康服务，并可为个人指定定点医疗机构与药店、医师等咨询服务。考虑到建立社保机制、药品和医疗器械产品、市场的实际需要求等，配置社会资源。

4互联网+大数据应用于医疗保险的探究

互联网+业务中需正视内部欺诈、操作信息泄露、外部攻击、共享开发信息泄露。严格控制线上权益查询、医保移动支付，通过电子社保卡签发，利用线上业务认证身份，评判业务的准确、真实。大数据的合理运用，能够有机结合政府、社会数据，实现政府部门数据共享的效果，而需要注意的为做好个人隐私、信息保护工作，尤其为医疗保险方面，不可泄露个人的健康情况、疾病和就诊方面的数据信息[7]。若为内部分析应用应经外包购买专业分析方式处理，同时做好储存数据服务器、数据终端分析的工作，禁止公司工作人员通过U盘保存电脑中的重要数据。同时，需将互联网+大数据结合，对渠道、个人的授权加以控制，避免发生个人信息泄露于第三方的现象。此外，数据共享、数据开放，为抽样数据、统计数据、分组汇总数据等，避免将个人隐私类数据泄露，或是可对国家安全构成影响的数据，防止构成不必要的影响。

5结语

在信息化时代下，互联网+、大数据建设速度加快，为维护人们群众的权益，需要将互联网+、大数据联系起来，为人们提供医疗保险的服务。在运用互联网+、大数据于医疗保险中时，应做好个人隐私保护工作，不可泄露个人就诊记录、诊疗记录、疾病等信息，以便维护群众的利益和权益。

参考文献：

[1]宋京燕.“互联网+”与大数据在医疗保险领域中的创新应用[J].中国医疗保险,2018,117(6):33-36.

[2]邓首哲，王宏.大数据在医疗保险参保管理体系中的应用与影响——基于沈阳市的实践[J].中国医疗保险,2018,117(6):54-57.

[3]夏新，刘博王珏，陈潇雨，等.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].中国数字医学,2017,12(1):9-11.

[4]罗杰.基于移动互联网与大数据的智慧医疗系统设计[J].电子技术与软件工程,2018,146(24):148.

[5]查君林.互联网在医疗行业中的应用[J].中国继续医学教育,2018,10(14):44-46.

[6]周平.正确认识医保大数据发展的机遇和挑战[J].中国医疗保险,2018,117(6):29-30.

[7]潘燕菲.大数据分析在医保管理中的应用研究[J].科技与创新，2019,123(3):90-91.

作者:谭开龙 邱志勇