深化医保支付制度改革研究

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【摘要】采用何种方式来支付医疗保险是医疗保险制度的关键问题。国内目前采用的支付医保制度仍然以传统的管理医疗模式为主，尚未把健康支出纳入医保支付范畴，这样既与社会发展和群众对健康的需求不符，又与现行的部分疾病防治理念相违背。为使医保服务得到优化，实现人民健康需求得到医保制度保障，通过对现行的医疗保险支付制度和健康管理制度进行分析，找出问题关键，把群众健康管理问题纳入医疗保险支付制度的改革中来。

【关键词】医保；改革；医保支付制度；健康管理

目前，我国正步入人口老龄化阶段，多种健康隐患，特别是各种慢性病症正在威胁着老龄人群，医疗健康问题就成为社会发展战略的重要问题。如今我国医疗保险制度虽已全面施行，但怎样把医疗保险基金管理好、使用好，在不增加个人和国家负担的前提下，极大地发挥有限的医保基金效用，使全体国民的身心健康得到保障仍存在诸多困难。而将群众健康管理问题纳入到医保支付制度的改革中来是当前势在必行的改革战略。

1现行医疗保险支付制度和健康管理制度现状

1.1医疗保险支付制度现状。到目前为止，已实施过按床位、人头、病种、服务项目等付费方式，医保支付方式在不断改进中有所成效，但这些改变并未使医疗费贵的问题得到抑制。而医疗费的提高，患者数量的增多和医疗组织内部合理控制医疗成本，提高医疗服务质效的管理机制不完善等问题，使得管控医疗保险基金的难度日益增强。因此抓好健康管理，减少患者数量，降低医疗费来改善上述困难，如此，病患数量减少的医疗费就能够运用到健康管理中来，这样便足以缓解和满足群众对健康管理的需求[1]。1.2健康管理制度现状。我国现行的医疗保险支付制度仍存在重医疗轻健康管理的问题。有数据显示，2017年年底我国60岁以上的人口数量已达2.4亿，预计到二零五零年，将高达4.87亿，中国社会已步入老龄化阶段。据二零一六年我国的慢性病患者数据，该类患者数量已超3亿，其中大部分是老年人。如此可见，老龄人口的医疗管理费用占医保基金的重头，再加上早期对预防、体检等健康管理不够重视，更使得医保费用受到影响。长期如此的不良循环，不仅给医保基金带来了巨大压力，更导致国民体质下降。

2健康管理在医保支付制度中的重要性

2.1重医疗、轻健康的管理制度给医疗保险基金运转效益带来影响。尽管目前我国已实现了全民医保，但重医疗轻健康的管理制度未能从源头上消除参保者的发病风险，医疗保险基金面临困难，如前所述其发展趋势和老龄患者数量以及占用医保基金的情况看来，必会导致我国医疗保险基金支付窘境。随着我国退休职工的寿命增加，慢性病风险日益加剧，老龄化程度加深等问题，退休职工使用的医保基金将高达在职职工的3倍，而退休人员又不需参加医疗保险费缴纳，如此必将导致医保基金收入与支出不平衡的状况，从而降低了医保基金的效用[2]。2.2传统型医疗保险支付手段对医疗部门的发展不利。随着我国跨省就医结算工作的开展，跨省就医的患者数量增加，各医疗机构病患来源广，使医疗费预付制度受到冲击。为使未来几年的医保总控额度得到保障，各医疗机构必将超支。医院亏损必然消减医务工作者的积极性，使服务质效降低，甚至是医疗水平降低，将阻碍医疗事业的发展。因此，传统型以控制费用为主的医保支付方式对医疗机构的发展不利。

3在医疗保险支付制度中纳入健康管理具有可行性

3.1具有国家政策为支撑。健康中国二零三零纲要指出，我国人口的健康水平到2030年将大幅度提高，相关健康管理制度也会趋于完善；2014年出台的《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出将健康服务与商业保险相结合，提供健康服务，降低群众疾病风险。国家的这些政策明确指出了要将健康管理问题纳入到医保支付制度中来，这说明了健康管理问题受到国家高度重视以及把健康管理融入到医保支付制度中的决心。3.2定点医疗机构做出改进。我国现行的医保基金制度坚持以收入来定支出的原则，医保部门开展的健康管理工作也得到了各定点医疗组织的配合，营造健康的竞争环境，打造定点医疗组织降低医疗成本、提高医疗服务水平内升机制。只有重视预防工作，提高群众的整体健康度，增强他们的工作积极性从而提高医疗水平，这样一来，患者和医院都实现了双赢，办医导向业由原来的疾病治疗到健康管理，实现突破性转变。3.3居民健康管理需求提升。目前，我国的医保参保方式仍然是居民自愿参保，居民对医疗保险的态度和认识对医保体系的构建起着关键作用。亚健康是一种健康和疾病中间的状态，是人们面临的一种健康隐患，应加以重视，及时调理，防治因身体亚健康导致疾病的发生。对身体亚健康状态要像对待疾病一样，早预防早治疗，不加以重视将会后患无穷，因此把亚健康状态的调理纳入到医疗保险支付制度中也是群众的迫切需求。

4结论

简而言之，健康管理已成为人民群众的迫切需求，但医保支付方式和医疗管理制度的不完善使之形成倒逼趋势。通过对相关问题的了解分析，笔者认为如今正是把健康管理融入到医保支付制度中来的有利时机。医保支付方式的改革已酝酿齐备，包括定点地区的研究、国家政策的支撑、医疗部门的实践和人民的强烈愿望。笔者相信，医保支付方式的改革定会实现全民健康，对社会主义现代化强国的复兴作出重大贡献。

参考文献

[1]郑功成.加快完善全民医保制度[J].中国党政干部论坛,2018(10):13-16.

[2]宁艳阳,金仲夏,郭晓薇.医保制度须纳入健康中国整体规划[J].中国卫生,2018(11):64-66.

作者:徐爽 单位:国新健康保障服务集团股份有限公司