高值药品医保支付模式研究

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摘要：本文根据青岛、江苏、浙江三地高值药品医保支付模式，分析了我国高值药品医保支付模式的现状以及存在的问题，发现我国多个地区在高值药品医保支付标准的探索中存在药品评价体系尚不完善、药品分组分类滞后、仿制药品一致性评价尚未完成、医疗服务市场的格局不合理等问题。对此，本文提出对医保药品支付价格实行分级、分类管理；推动以通用名制定支付标准为方向和药品一致性评价进程；建立完善的药品评价体系等建议。

关键词：高值药品；医保支付标准；医保支付模式

高值药品是具有较高的技术创新水平，能够有效延长或改善患者的生命质量且价格高昂，费用完全由患者自身承担可能不在医保基金范围内的一类药物，即“高技术、高健康效益、高价格”药，它是导致高额医疗费用的重要原因。2015年，国务院印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，意见中提出大病保险与医疗救助等制度要共同发挥托底保障功能。目前，全国多个地区探索将高值药品纳入医保支付的有效途径。本文在分析青岛、江苏、浙江三地高值药品医保支付模式的基础上，提出我国在高值药品医保支付标准的探索中可能出现问题，并找出解决措施。

一、国内高值药品医保支付的现状

1、青岛。（1）谈判机制及遴选标准。青岛市高值药品谈判以医保经办机构为主导，与药品生产企业就药品遴选与准入、专家论证、药品结算和风险分担为内容进行谈判，在药品遴选环节，青岛市医保经办机构以对恶性肿瘤无法治愈疾病，有效延长生命和改善生命质量；能够有效治疗多发硬化症等罕见病；某些特定疾病的特效药为遴选原则及标准对高值药品进行遴选，在遴选完成后，就药品医保结算基准、约定使用人数等进行谈判，降低药品支付标价格。（2）共付方式及保障对象。由参保者、医疗保险及药品生产企业三者共同承担医疗保险高值药品费用，对于超出约定使用人数范围的药品费用，由药品生产企业机构支付。青岛市的保障对象为所有城镇职工医保和城乡居民医保参保人。（3）支付范围及筹资机制。在支付范围上，山东青岛市共纳入26项医疗保险特殊用药或医疗材料，涉及了重大疾病及罕见疾病等，但限定了药品适用的临床指征。在筹资机制方面，青岛市实行专项资金管理，由山东省青岛市区政府每年按1：1财政资助，由于资源来源稳定，其他地区难以效仿。（4）补偿水平。青岛市对医疗保险特殊用药谈判时，没有设置支付的起付线和封顶线，其补偿药品费用比例为70%，所有参保患者都会以该比例获得补偿。2、江苏省。（1）谈判机制及遴选标准。江苏省高值药品谈判以医保经办机构为主导，与药品生产企业就药品遴选与准入、专家论证、药品结算和风险分担为内容进行谈判，在药品遴选环节，江苏省医保经办机构以大病治疗必需，疗效明确，群众呼声强烈药品；结合发病率、临床疗效、专家推荐等因素为遴选原则及标准对高值药品进行遴选，在遴选完成后，就药品医保结算基准、约定使用人数等进行谈判，降低药品支付标价格。（2）共付方式及保障对象。由参保者、医疗保险及药品生产企业三者共同承担医疗保险高值药品费用，对于超出约定使用人数范围的药品费用，由药品生产企业机构支付。江苏省的保障对象为城镇职工医保、城镇居民医保和全省人社部门管理经办的城乡居民医保参保人。（3）支付范围和筹资机制。江苏省支付范围相对较窄，只包含了乳腺癌、慢性髓性白血病等5项特殊用药。资金主要来源于医保基金，并没有针对高值药品进行额外的筹资或政府拨款。（4）补偿水平。江苏省在对高值药谈判中并没有设置支付的起付线和封顶线，医疗保险特殊药品费用通过门诊特殊病种基金支付，补偿比例为城镇职工医保75%，城镇居民医保为70%。3、浙江省。（1）谈判机制及遴选标准。浙江省高值药品谈判以医保经办机构为主导，与药品生产企业就药品遴选与准入、专家论证、药品结算和风险分担为内容进行谈判，在药品遴选环节，浙江省医保经办机构以治疗必需，疗效明确，并考虑发病率、专家推荐等因素为遴选原则及标准，在遴选完成后，就药品医保结算基准、约定使用人数等进行谈判，降低药品支付标价格。（2）共付方及保障对象。由参保者、医疗保险及药品生产企业三者共同承担医疗保险高值药品费用，对于超出约定使用人数范围的药品费用，由药品生产企业机构支付。浙江省的保障对象是城镇职工医保、城镇（城乡）居民医保和新农合的参保人。（3）支付范围及筹资机制。浙江省的支付范围相对广泛，覆盖了18项医疗保险特殊用药，涉及重大疾病和罕见病。同时和青岛市一样，限制了药品使用的临床指征。浙江省的资金主要来源于大病医疗保险基金，其由政府、单位、个人筹资而来。（4）补偿水平。浙江省对特殊用药的补偿设置了支付线和封顶线，按费用段分段补偿。以杭州为例，对于年度零售金额低于20000元的医疗保险特殊用药，起付标准为8000元；对特困、残疾、低收入、农户参保人的起付线为5000元，其余情况为20000元。其中5000～20000元部分，补偿比为50%；20000～200000元部分，补偿比为60%；200000～450000元部分，补偿比为70%，超过450000元部分不再补偿。

二、国内高值药品医保支付的问题

1、药品评价体系尚不完善。我国一些地区在探索将高值药物纳入医保中时，忽略了药品的疗效、成分、规格等方面的差异，只是单纯以交易量的多少为支付标准确定范围。[1]比如三明市会根据医疗机构使用进口药品数量的多少来确定纳入限价进口商品的种类。重庆市则选取药品交易所前300位的医疗保险药品以及通用名、剂型相同的药品。而国外，例如德国，其有专门的医疗保健质量和效率研究所去评估药品的疗效、治疗效果以及进行药物的成本—效益分析、经济学评价，其参考价也是以药物评价为基础的。而我国药品评价体系尚不完善，药物的经济学评价及药物的成本—效益分析未得到充分利用。[2-4]2、药品分组分类滞后。由于我国在新药注册管理方面还存在着一定的缺陷，药产业集中度不高，药品市场鱼龙混杂，品种繁多，质量参差不齐，这不利于药品的分类管理。为推进药品分组分类管理，我国多个地区进行了探索，比如三明市的支付标准范围按进口与国产进行区分。重庆市按购销价数量进行区分。[3]浙江以药品供应量、是否是特殊药品、是否是短缺药品等作为标准建立复杂的分类方式。[5][6]这反映出多个地区探索的分类方式复杂多样，形式各异。但都不利于建立差异化的支付标准。3、仿制药品一致性评价尚未完成。我国药品一致性评价制度还有待完善，所以我国目前不具备与域外国家按通用名设定统一医保支付标准的充分条件。同通用名药品多家生产企业在研发能力、生产工艺、生产设备等多个方面差异较大，所以我国同通用名药品质量和疗效呈梯度化分布。[7]由于同一通用名不同企业的药品质量参差不齐，所以有的高仿制药品能一次性通过，有的仿制药品则需要调整变更配方、工艺技术等才能通过一次性评价，我国可能长时间存在部分通用品药品正在进行一致性评价，部分通用品药品尚未完成一致性评价等多个状态，所以我国目前还不具备域外国家“按通用名设定统一医保支付标准”的条件。4、医疗服务市场的格局不合理。药品价格的问题与中国医药市场以及医疗市场的大环境有很大的关系，中国的初级诊疗体系还不完善，有序就医的格局尚未形成。我国的医疗资源分布呈现倒三角结构，优质的医疗资源集中在大医院，又因为大医院逐利性较强，药品和器材耗材销售收入成为医院收入的主要部分。“以药养医”、公立医院双垄断和政府的无效管制等都不利于价格回归合理。

三、政策建议

1、对医保药品支付价格实行分级、分类管理。因为专利药、仿制药等高值药品的研发成本、风险和研发周期通常存在显著差异，所以价格也有所不同。我国可借鉴德国的经验，对不同的高值药实行不同的支付价格管理办法。[8][9]而仿制药的支付价格可实行参考定价制度，从而达到间接影响不同价格药品的使用。而在参考类别的选择上，我国可依据通用名称分类来实际操作。此外，对专利药的医保支付价格可充分利用药品经济评价等方法对药品的价值进行评估，以此定价。2、推动以通用名制定支付标准为方向和药品一致性评价进程。虽然按商品名制定药品支付标准容易操作，但目前药品市场质量参差不齐，价格差距很大，我国可借鉴国外的经验，以按通用名形成药品支付标准为工作方向，引导企业定价向其靠拢，另外探索高值药品医保支付标准政策，[6]也是对医保支付方式的调整和医保支付制度的完善。推动药品一致性评价的进程，对药品价格管理具重要影响，同时也有助于推进医保支付标准合理化，由“按厂牌”制定转变为“按通用名”制定。[10]因此医保经办部门应紧密结合一次性评价进程，分段设计医保支付标准的实施路径。[11]3、适当拓宽疾病覆盖范围。我国高值药品进入医保目录并制定了相应的医保支付标准，这对减轻患者负担、保障患者生命安全具有重要意义。[7][8]而我国在探索和改革高值药品保障政策时，要尽可能考虑到不同的特殊病种，根据当地的筹资、保障水平，适当拓宽疾病覆盖范围，将临床需求大的高值药品纳入到补偿范围中，以减轻患者的疾病负担和减少家庭灾难性卫生费用支出。4、运用药品经济学辅助遴选，完善药品评价体系。在药品遴选过程中既要考虑临床专家的建议，也需要了解药品的安全性、有效性，而药物经济学能帮助药物进行成本—效益分析，[9]反映其价值，所以在高值药品的遴选中充分运用药品经济学，不仅有利于提高遴选结果的科学性和有效性，更利于高值药品目录进行动态调整以及确定同类药物之间的临床首选药品。[1]因此，建议在下一阶段，继续引用和完善药品经济学评价，完善药品评价体系。5、探索按疗效付费的医保药品支付标准药品按疗效付费就是医疗保险支付方和制药方签订合约，合约中的药品价格或药品补偿与未来药品在研究或在临床运用中所发挥的疗效相挂钩，目前中国对药品按疗效付费还处于非常初步的探索阶段，因此要积极借鉴英国、美国、澳大利亚等典型国家的丰富经验，[8]探索和完善按疗效付费的医保药品支付方式，通过收集该药品用户的数据，用数据分析表明药品的疗效，若药品无疗效，则生产商必须全部返还医疗保险支付的所有费用；若药品没有达到预期疗效，药品生产商则需要提供一定的药品折扣；若药品达到预期疗效，并能在总体上降低医疗费用，那么医疗保险可支付全部费用。[5]6、构建有利医疗服务市场格局国家应加大对医疗资源配置的倾斜力度，均衡优质医疗资源的合理配置；将大量人、财、物等投入到基层，完善医学、卫生人才的培养机制，[4]加大人才队伍建设，将资金大量投入到“软件”、“硬件”中来；推动家庭医生签约制度和分级诊疗制度的贯彻实施，形成“有序就医”的有利格局；打破基层在供药、用药方面的限制，完善药品配置和药品使用目录；同时，继续推进公立医院的改革，促使基层和二、三级医院功能分离，鼓励公立医院维持公益化等等，营造有利的医疗服务市场氛围。[2]

作者:张晓娜 杨诗雨 张霄艳 单位:湖北大学