医院医疗保险管理问题及对策

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摘要：本文以某二级和某三级公立医院为例，分析公立医院在实施药品零加成前后次均费用及费用结构变化情况发现，门急诊医疗业务量、手术费、诊察费、护理费、床位费收入均有所上升，次均住院费用、住院药品次均费用、药品收入、住院药占比和药品收入占医疗总收入比例均大幅度降低。实施药品零加成政策后成效显著，但需要不断完善医务人员薪酬制度、优化医院管理、加强医疗行为监管等方式，将新医改的决策部署落实到实处，从而减轻患者就医负担。

关键词：药品零加成;医院;医疗保险

新疆维吾尔自治区发展改革委、卫生计生委、人力资源和社会保障厅在2015年联合印发《关于实施综合改革的公立医院调整医疗服务价格的指导意见的通知》，提出了实施综合改革试点的公立医院医疗服务。2017年4月，原国家卫生计生委等7部委印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，明确全面推开公立医院综合改革，所有公立医院在2017年9月30日前全面取消药品加成（中药饮片除外）。

一、医疗服务价格改革的主要内容

为了全面推进城市公立医院综合改革，全面取消药品加成，达到“群众得实惠、医务工作者受鼓舞、卫生事业得发展、党和政府得民心”的目标，其核心就是要破除“以药补医”的机制，破除“以药补医”机制是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。新疆维吾尔自治区于2017年8月31日全面实施药品零加成，2017年版《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》首次启用，同步进行“五升两降”的医疗服务价格调整，即：降低了检查类、化验类医疗服务价格，提高了床位费和体现医务人员技术劳务价值的诊察费、手术费、护理费和治疗费对应的医疗服务价格。从新疆维吾尔自治区2017年版医疗服务收费价格的改革来看，检查类项目价格降低了15%，化验类项目降低15%，体现医务人员技术劳务价值的诊察类项目价格提高了100%，护理类项目价格提高200%，床位费提高50%，手术类项目价格提高52%。在全区各级公立医院施行药品零加成，由此减少的药品加成收入通过建立新的补偿机制予以弥补，即：各级财政投入分担20%，调整医疗服务价格弥补70%，公立医院通过加强内部运营核算和节约成本分担10%。公立医院的补偿渠道由改革前的服务收费、药品加成收入和政府补助变成为服务收费和政府补助两个渠道。

二、施行药品零加成后发生的变化

通过对某二级和三级公立综合医院2016年9月1日-12月31日与2017年同期的各项运行指标进行对比分析，在选取医院HIS系统报表中调取、统计相应医疗工作量，分析实施药品零加成前后的成效变化。(一)门急诊业务量变化情况。2017年两家公立医院的门诊急诊医疗业务量均有所增长，某三级医院的门诊急诊医疗业务量的增长幅度比某二级医院高8.62%；某二级医院2017年的出院人数较2016年同比下降11.83%，某三级医院同比增长10.40%。(二)医疗总收人及收入结构变化情况。某二级医院2017年的医疗总收人较2016年同比下降19.93%，某三级医院同比增长7.59%。医疗收入结构中，某二级医院2017年的药品收入、检查收入和化验收入较2016年同比均有所减少，其它项目的收入均有所增长；某三级医院只有药品收入同比有所减少。（见表2）(三)住院次均费用和住院药品次均费用变化情况。两所医院2017年的住院次均费用和住院药品次均费用较2016年同期相比均有所下降，并且下降幅度较大，药品次均费用同比下降20%以上。（见表3）(四)药占比变化情况。两所医院2017年的医院药品收入占医疗总收入比例和住院药占比较2016年同期相比均有所下降。其中：某二级医院2017年的门诊药占比较2016年同比上浮4.36%，某三级医院同比下降6.09%。

三、对策建议

(一)着力推进分级诊疗制度。新疆维吾尔自治区实施药品零加成后，医疗保障水平得到提升，激发了参保人员的就医需求，就诊患者增多，公立医院改革后的医疗业务量增加，但在大城市某二级医院出院人数有所下降，其主要原因就是省级三级医院的巨大“虹吸效应”下，二级医院在大中城市的处于“夹心层”，患者看病就医根据传统的就医习惯往往选择到大医院，二级学科发展受限。在公立医院改革过程中，需要对城市二级医院的发展与转型重新定位，通过分级诊疗制度的生根落地，引导患者有序就医，将患者下沉到一、二级医院，逐步减轻省级三级医院人满为患的压力。(二)严厉整治“乱开单、乱检查”。某三级医院检查和化验收入医改后仍有所增长，医疗费用控制效果不理想。医院医保管理部门需要进一步加强医师处方等医疗行为监管，遏制过度检查、过度化验等过度医疗行为，严厉整治“乱开单、乱检查”等违规行为，尽量避免出现医疗机构收入结构“此消彼长”现象，减轻补偿不足的矛盾。由此也说明医务人员的收入结构不合理，需要根据医改的导向，不断完善薪酬制度改革来提高医务人员积极性，提高体现医务人员技术和劳动价值方面的收入。引导医务人员把精力放在提高业务水平上，为医院发展转换动能，着力做好、做实、做细医院的各项工作。(三)积极引入控费监管工具。本文所指的控费就是控制医疗费用不合理增长或过快增长。控费作为一项长期性的工作，不同功能定位的医疗机构，其医疗费用、收入结构差异很大，需要分类解决、综合施策。基于此，医疗机构应当积极引入单病种限额管理、日间病房、平均住院日目标考核、医保智能审核系统、DRG、临床路径管理等一系列控费监管工具，尽可能减少过度医疗和过度服务，控制医疗费用的不合理增长。从而使医院收入结构得到优化，提高医疗收入的“含金量”，一定程度上实现医务人员技术和劳动价值的回归。(四)形成科学合理用药机制。政府实行药品零差率改革的目的主要是为了切断医院与药品、医师与药品之间的利益链接，着力降低药品价格，持续减轻患者负担。随着公立医院改革工作的不断推进，特别是实施药品零加成后，取样的两家公立医院医疗收入结构逐渐优化，说明药品零差价改革有利于直接降低药品费用进而降低群众看病就医的住院费用。医疗机构应当加强对药品合理使用的时时监管，建立药品处方点评管理制度，科学核定各临床科室的住院药占比。大力引导临床医师科学、合理地选择用药，共同促进药品的规范化使用，不断分析医疗工作中的问题和不足，努力把工作中的短板补成长板。

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作者:李中凯 常青 朱钧 单位:新疆维吾尔自治区人民医院北院