社会医疗保险法理基础研究

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［摘要］随着我国经济发展和社会进步，基本医疗保险的不公平性愈加明显，全民强制参保可以促进基本医疗保险的公平性、提高医疗效率及保证基本医疗保险的可持续发展。因此，文章从我国国情出发，分析了我国基本医疗保险体系的现状，提出了基本医疗保险存在的问题，对实施强制社会医疗保险的正当性、合理性、可行性和形式合法性4个方面分别作了论证，提出推行强制社会医疗保险是我国健康事业发展的必要之举。

［关键词］强制社会医疗保险;正当性;合理性;可行性

党的十八大以来，突出强调了全民健康的重要性，提出“没有全民健康就没有全面小康”的重要论断。根据国家统计局近三年的《国民经济和社会发展统计公报》显示，全国居民人均消费中医疗保健所占比例稳定在7%以上，为满足人民的健康需求，保障人民的健康权利，国家的一项重要的举措就是实施医疗保险的全民参保计划，以便完善医保体系的不足，为社会保障体系的建设提供意见。2017年12月22日，全国人大教育科学文化卫生委员会首次向全国人大常委会提交审议《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》，其中多次强调“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。2018年3月13日，国务院机构改革方案提出组建国家医疗保障局，负责完善医疗保障制度，不断提高医疗保障水平，监督管理相关医疗保障基金等职责。本文将从我国基本医疗保险的实施现状与问题出发，根据新时代对全民基本医疗保险提出的新要求，剖析我国推行强制社会医疗保险的法理基础。

1我国社会基本医疗保险实施模式的现状及问题

1.1我国社会基本医疗保险实施模式的现状。社会保险是社会保障体系的核心部分，用来确保劳动力再生产、扩大再生产及维护社会安定的制度，是社会保障的重要组成部分。我国社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种。其中，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。由于设立背景和针对人群的不同，三个险种存在很大差异，具体体现在选择权不同、投保金额不同和保险范围不同。因此产生了公平性不足的问题。城镇职工基本医疗保险的参保方式为强制性，即城镇所有用人单位的职工必须参加基本医疗保险，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险由当地省、自治区、直辖市人民政府决定，其保障程度最高［1］;城镇居民基本医疗保险的参保方式为自愿性，保障程度最低;新型农村合作医疗保险的参保方式为自愿参保，按照《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中的目标要求，参保方式为整户参保，即以家庭为单位，符合条件的家庭成员全部参加，保障程度中等。针对专门人群设立特定的医疗保险有利于医保体系的建立，但随着经济的发展，人民的医保需求随之增加，体系建立之初的分散和制度碎片化使得医保体系在发展中留存的公平性缺失、效率低下、可持续性差等问题［2］逐渐显现出来。1.2我国社会基本医疗保险实施模式的问题。第一，公平性缺失。各险种具有完全不同的医疗保险形式、保险范围、缴费方式和保险时效［3］。保险形式上存在“自愿”与“强制”的差异，这种差异带来的最大的区别是“强制”保险筹集资金的能力远比“自愿”保险强。资金筹集的数量直接影响保险报销额度、保险项目等的制定，使基本医疗保险待遇不公平。城镇职工基本医疗保险由职工及其工作单位共同缴纳，且单位帮助缴费比例高于个人缴费比例。职工拥有个人账户，看病就医可以直接从个人账户划款，个人医保资金可以累积，相当于医疗存款。该险种在工作期间达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后享受免费基本医疗保险待遇。而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险是个人缴费辅助政府补贴的形式，当年缴费当年享受医保待遇，没有个人账户，缴费年限不累积。整体来看，三个险种起点不同，发展速度不一，差距逐渐加大。第二，效率低下。医保效率一方面是看病效率，一方面是报销效率。首先，医院的医疗资源分配不均衡，大医院医师团队强、药品齐全，更得人民信赖，人满为患，一定程度上阻碍社区卫生医疗机构的发展。而新医改将医保同分级诊疗制度相结合，先到社区定点医疗机构或医院急诊科就诊才可以参与医保报销。分级诊疗按照疾病的难易程度分级，按等级相应就医。不同级别的医疗机构承担不同程度疾病的治疗，充分利用社区医疗机构，减轻大医院的看诊压力，实现基层首诊和双向转诊。即居民必须在规定的医疗卫生机构首诊，若病情过重机构无法治疗则转诊至更高级的机构进行诊治，才可以按照医疗保险报销，否则要自己负担医疗费用。“分级诊疗”强调每一级层医疗卫生机构的重要作用，优化医疗资源配置，缓解三甲医院挂号难排队长的问题。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局正在形成［4］。其次，随着改革开放政策的推进，各地区间的文化经济交流不断丰富，人口流动性变大。流动人口不能长期停留在户口所在地，异地就医报销难是流动人口不参保的原因之一。2017年9月，我国推出“跨省异地就医住院费用直接结算”政策，是医改在提高效率、打破空间隔阂方面的尝试，标志着医疗改革向消除地域隔阂的方向迈进。因此，参保有助于医疗工作的有序进行，提高医疗工作效率。第三，可持续性差。在医保体系建立初期，国家投入了大量的资金补贴，鼓励人民参加基本医疗保险。但社会基本医疗保险的意义在于“互帮互助”，而非国家补贴。医疗费用的急剧增加超过了政府的可承受范围，政府急需降低负担［5］。社会保险具有公益性，这也是法律追求的基本价值，其目的在于实现“大多数人的利益”。社会基本医疗保险是为了提升群体的健康水平，在参与平均分摊参保成员特定疾病所致损失的补偿过程中，形成的互助共济价值形式的分配关系［6］。对社会而言，基本医疗保险是全体参保人员共同分担少数成员发生的疾病损失危险，将个人的风险转移到集体［7］。对于个人而言，是通过长期的投资获取发生疾病时的补偿，将某一时间点或时间段的风险分摊到更长的时间段。无论从哪个角度分析，都表明基本医疗保险是一种稀释风险、平分负担、互帮互助性质的保障措施。因此，社会基本医疗保险应成为居民思想自愿、行为自主的潜在意识。目前我国的医疗保险资金基本可以达到每年收支平衡，若缺乏政府的扶持且居民“自愿”参保，医保发展的可持续性则难以保障。从增进基本社会医疗保险的公平性、提高工作效率、提高医保发展的可持续性而言，我国应采取全面强制参保的法律措施。下文将基于我国的国情和社会现实，从实施强制社会医疗保险的正当性、合理性、可行性和合法性4个方面进行分析。

2实施强制社会医疗保险的正当性

自2009年实施医改以来，着实增加了人民的获得感，患者住院药费比例降低了，医保谈判使进口药便宜了，居民生大病有了更大保障。国务院新闻办公室2017年9月29日发表《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书在第五部分“全民医疗保障体系逐步健全”中指出，基本医疗保险实现全覆盖。截至2016年底，中国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，三个险种政策范围内住院医疗费用报销比例稳步升高，基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地居民年人均可支配收入的6倍。可见，在提升全民健康水平的过程中，基本医疗保险起着不可替代的积极作用，推行强制参保政策有利于促进医保发展的公平性和增进人民的公共利益。2.1强制参保有利于促进医疗保险的公平性。促进基本医疗保险的公平性指的是促进各险种的平衡发展。医保资金筹集量低是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险保障程度低、发展缓慢的主要原因。实施强制基本医疗保险可以解决资金筹集的不确定性问题。资金筹集的不确定性来源于两个方面。一方面是参保人的不确定性，即今年参保的人不能确保明年同样参保。当年参保的居民可能由于在参保的过程中未体会到实际的福利而在次年选择放弃参保。另一方面是人口的流动性导致参保人数不确定。人口流出地医保筹资减少，流入地医保筹资增加。且我国的人口迁移的流动模式具有规律性，农村的大量剩余劳动力和城乡收入差距使农村人口持续输出到城镇［8］，省际人口迁移吸引中心分布在京津地区及南方沿海地区［9］。人口流入地医保资金筹集多，可提供的保障项目多，有利于医保体系的发展。而人口流失地在资金支持方面较弱，医保体系发展缓慢。甚至有些长期流动不定居的人可能因为异地就医报销困难等问题而放弃参保。且流动人口大多为应参保城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的人群。因此自愿参保不能保证每年的参保人数，那么筹集资金总额不确定，加之人口的流动性和各地区医保资金的分离管理，更加增加了医保资金管理和规划的难度，控制医保收支平衡难度大风险高。若采取强制性参保政策，全民登记参保，则参保人数方便统计。流动人口无论身处何地都必须参加一地的基本医疗保险，医保资金筹集更有保障。有利于医保体系的发展，促进医疗保障的提高。2.2强制参保有利于增进集体利益。健康是集体问题，而非个人。社会基本医疗保险属于社会保障制度，具有普遍性、福利性、社会性和共计性4个基本特性。普遍性是指疾病对人而言具有不可避免、不可预测的特点，所以医疗对每个公民都是必需的。福利性指的是健康福利项目部分为免费，部分有偿但不以营利为目的，具有便利、收费标准低的特征。社会性指的是以国家和政府为主导，同时呼吁社会大众的参与和支持。共计性指的是整合国家、社会、个人的资源，通过互助互济的方式，建立疾病风险共担机制。所以，参加医疗保险是对集体医疗消费的管理。且某些疾病具有传染性，健康问题具有扩散性。对个体来说，现在不生病不代表以后不会生病，不可能保证自己不受流行病的传染。更普遍地，随着经济的发展人们的生活水平迅速提高，慢性病患者越来越多是我国健康问题的总趋势，国家已将慢病作为医疗保险体系中的重点防治项目，大力发展全科医生，鼓励患者签约家庭医生，建立健康档案，帮助患者进行健康管理，且国家医疗保险项目具有社会福利性质，医疗保险费用取之于民用之于民［10］。因此，健康是集体问题，更是社会问题，应该风险并担。制定医疗社会政策同时也是国家宏观调控的手段。狭义的医疗社会政策分为三个部分:以应对残弱人群及无医疗能力者的医疗救助、针对一般人群的应对一般疾病风险的社会医疗保险和以提高健康福利水平的补充医疗保险。这三个部分包含了所有居民，即医保是覆盖所有一般人群的一种政策，是对国民健康的基本保障，目的在于提升国民健康水平，保障国民健康权力。保障人民权力是国家的责任，所以保障的手段是政府行政干预。国民有权利维护自己的健康权力，那么就有参与国家健康建设的义务。维护健康是一项长久的项目，不能在需要时才加入基本医疗保险体系，提升国民的社会意识同样至关重要。

3实施强制社会医疗保险的合理性

美国自克林顿总统开始出现“强制医疗保险”制度的思想。奥巴马任职期间推出了名为《患者保护与可承受医疗服务法》的法案，希望将医保覆盖率扩大到95%。奥巴马医改中强制医保条款的核心思想是分摊原理，即越多的民众加入医保，则医保费用的分摊率就会越低，因此全民参保是将保险费用降至最低的最有效方法［11］。但2009年，因两位美国人发表的《“医疗保险改革”中个人强制令的宪法意涵》提出个人强制令似乎具有违宪问题在美国社会引起了轩然大波，强制令成为社会争议的焦点。美国民众对于强制法令的争论焦点一是“个人强制是否是国会行驶征税的权力”，一是“该法令是否破坏了市场经济的规则”。美国政府十分忌讳增加税收的条款出台，奥巴马在政治游说中也尽量避免“征税”一词在医改规划中出现，但如要满足国会征税的权力，又不得不承认该条款是一项税收。强制法令破坏了市场经济规则指的是强制医保扩大了政府的权力，这样迫使本没有参与到医疗经济市场的公民强制性地加入进来，与美国的市场经济政策相违背。总之，“对公民权力的侵害就是剥夺了公民的自由”是奥巴马医改面临的最大问题。对于这一问题的反驳出于1776年《独立宣言》第二条，生命权是不可剥夺的权力。即维护健康维持生命是一项神圣不可侵犯的权力。因此美国推行全民强制参保的困难在于对“强征税收”的争议。但我国已有城镇职工基本医疗保险作为强制措施的先例，且国家正在推行全民登记参保政策，鼓励全民参保，不仅包括基本医疗保险，还包括养老保险等其他社会保险，目的在于为人民提供更好的社会保障。2012年广州市《广州市社会医疗保险条例(草案)》曾有全民强制参保的明确规定，并公开举行网上立法听证会。听证会征集了16位广州公民，就“具有本市户籍的城乡居民是否都应当强制参加社会医疗保险?如果部分人拒绝参加社会医疗保险应当如何处理?”等议题进行了热议。结果显示对于“全民参保”的规定，支持或反对的居民意见旗鼓相当，有人认为“作为一项公共福利，其保障资金的缴交应当具有强制性”，也有人认为“市民是有自由选择的权力”。最终由于没有得到足够的民众支持，这一条令被取消。其中最具争议的问题是“强制全民参保算政府强征税收吗?”本文提出我国推行全民强制基本医疗保险，在于认为全民参保可以有效缓解“看病难、看病贵”的问题，做到慢病有管理，大病有保障。纵观我国的法律法规，目前我国正积极出台健康相关的规范性文件，但关于全民强制基本医疗保险的立法还处在尝试但未曾实施的阶段。《广州市社会医疗保险条例(草案)》引起争议的是“强制”条款涉及到了公民的财产权和选择权，财产权和选择权都是受我国《宪法》保护的公民的基本权利，而“强制”规定似乎侵犯了公民的权力。有学者认为宪法对基本权利的保护，是统摄了所有相关的利益关系，在特定生活领域总结性地给出合乎宪法意旨的规范方针。在引入强制性条款前就实现全盘考量，并检验是否有与之冲突的权限。而不是在具体个案中造成所谓“社会权”与“自由权”的冲突。城镇职工基本医疗保险作为强制条款的先例，就是平衡了职工的生命权、财产权、选择权等多方面权益的考量，并且经历了实践的检验。我国采取的是渐进式的改革措施，强制参保人群从部分发展至整体是大势所趋，是我国医疗保险改革发展的趋势［12］。

4推行强制社会医疗保险的可行性

经济的快速发展，国民收入逐年提高，为我国实施全民强制参加社会基本医疗保险提供了经济基础。目前我国的医保覆盖率已达95%以上，国民对健康的追求和对社会医疗保险的认可为实施强制参保提供了国民基础。近年来，国家相继出台的医改政策和各相关部门提出的意见都显现出医疗保险向统一化方向发展的趋势，而笔者认为医疗保险的统一管理首先要实现全民参保，因此强制参保可行。下面将做具体分析。在经济方面，《社会保险法》第3条规定“.…..社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”有学者就我国经济发展对基本医疗保险的影响做了研究。研究表明国民经济发展与基本医疗保险具有相互促进的作用。2001年至2010年，由31个省的调查数据显示，基本医疗保险基金收入与GDP总量和财政支出都有较高的相关度，新农合人均筹资额与人均GDP和家庭人均年纯收入亦有较高相关度而城镇居民在这方面的相关度较低［13］。2006年至2015年，城镇职工基本医疗保险基金收入实现规模水平，与城镇国内总生产总值GDP总量数据实现规模水平之间具有显著相关性，且城镇职工基本医疗保险人均基金收入形成水平与城镇职工人均国内生产总值GDP数据和人均可支配收入数据水平也具有显著相关性［14］。因此本文认为，我国经济发展的同时也应提高政策水平适应经济的发展。人民的消费能力逐步提高，健康意识逐渐增强，在国家“全面建成小康社会”的奋斗目标和“精准扶贫”的政策鼓励下，人民已经具备全民参保的经济条件。在国民理念方面，更多人已经拥有了参加医疗保险的意识。以农村医疗保险的推广为例。2002年之前，农村只有合作医疗和医疗救助，很多农村居民因为健康无法保障导致因病致贫，因病返贫。国家从2002年开始推行新型农村合作医疗(简称“新农合”)，政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。制度成立之初，效果并不理想，农民配合度不高。直到2011年政府提高了新农合基金规模，每人每年120元调整到200元，陆续有更多的农民参与进来。因为更多人意识到“因病致贫、因病返贫”的严重后果。越来越多的农民在体制中感受到了福利，所以风险共担制度的要求应是强制加入，在社会政策的运行过程中想要享受权利就要承担相应的义务。纵观我国的基本医疗保险体系的发展，已经经过保险推广期，参保理念深入民心，国民的社会责任意识已经建立，有条件实施强制参保政策。在制度方面，城乡居民基本医疗保险的整合有利于缩小城乡差异，有利于政府的宏观管理，有利于减少基金浪费，有利于促进社会一体化［15］。医保支付异地结算政策的出台有利于解决农民进城务工的医疗保险支付问题，有利于医保基金的统筹管理，消除地区隔阂，减轻异地就医负担，避免医院过度服务等问题［16］。本文认为相应推出全民医保政策有助于促进医疗市场的公平，推动医疗保险产业的发展，提高国家医疗服务水平。公民有权利享受国家的医疗服务资源，就应当履行参加医保的义务，实施全民医保符合医疗发展的需要。在全国范围内推行强制全民参保我们已经具备了良好的群众基础、经济基础和管理结构。实行强制医疗保险注重劳动者的现实需要和公平原则，促进形成统一、开放、竞争、有序的城乡一体化结构，有利于农村工业化和农村城镇建设的开展［17］。

5推行强制社会医疗保险的形式合法性

法律的价值在于规范和公平［18］。社会保险法的作用是“规范社会保险关系，维护社会保险参保人的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定。”首先，法律具有约束作用，在明确社会保险关系主体的权力、义务和责任的同时规定了违反规定对应的惩罚。相比国家的宣传推广，制定法律对公民的行为具有更强的约束力和执行力。其次，在公平和效率的关系方面，法律既相互矛盾又相互促进。具体来说，公平的社会制度会增加人民的满意度，激发人们的工作热情和积极性，从而创造出更多的社会财富;相反，不公平的社会制度会使人们产生抵触心理，削弱人们的工作积极性，增加矛盾，降低社会生产力。强制全民参保恰好可以推动医保的平衡发展。城镇职工基本医疗保险作为强制条款的先例，在帮助解决参保人员就医问题和指导国家健康发展方面已经表现出极大的积极作用，且强制性可使城镇职工基本医疗保险发展更快效果更好。因此笔者认为城镇职工基本医疗保险的模式可以作为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的发展方向，通过制定基本法律或者行政法规的形式来实现基本医疗保险的全覆盖，促进医疗保险体系的可持续发展。

6结论

经济的发展和人民健康意识的苏醒使碎片化、不平衡的基本医疗保险制度越来越难以满足人们医疗服务的需要，政府大量的财政补贴难以维持基本医疗保险的可持续发展。而实施强制社会医疗保险解决了医保基金的筹集问题，夯实了基本医疗保险发展的基础，可以为公民提供更好的健康保障，建立更完善公平的医疗保障体系。我国城镇职工基本医疗保险作为强制规定的先例已经取得了良好的社会成效，可供其他医疗保险的发展学习借鉴，鉴于我国目前的医保覆盖率和人民社会医疗保险意识的提高，笔者认为，我国已经具备推行强制社会医疗保险的基础，推行强制社会医疗保险是我国社会医疗保险的基本发展方向。

作者:李烁 徐喜荣 单位:广州医科大学