医疗保险财政需求与财政支付研究

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【摘要】我国居民医保基金收入中75%以上来自财政补贴，职工医保基金平衡亦面临压力，随着经济增速放缓，社会医疗保险的财政补贴需求加大。在此背景下，分析导致医保财政补贴需求增长的主要因素，探究当前财政分配面临的制约及地区差异，为提升医保保障程度和财政可负担性提供政策思路。

【关键词】社会医疗保险；财政补贴；财政能力

自2003年以来，我国公共财政预算中用于社会保险基金补贴的规模逐步加大，近年来，社会保险基金总收入中财政补贴份额基本保持在20%以上。其中财政补贴额度最大的项目为居民基本医疗保险基金（以下简称“居民医保），2014—2017年间，财政社会保险补贴中41%用于居民医保。2017年居民医保人均财政补助标准提高到了450元，基金收入中75%以上来自财政补贴（见图1）。居民医保无疑对财政补贴有很强的依赖，因而其保障程度需与财政支付能力相协调，另一方面，财政支付能力也需要根据人口老龄化、医疗技术进步、收入水平提高等因素适时调整。城镇职工医疗保险（以下简称“职工医保”）基金收入主要来源于保费收入，财政补贴不足基金收入的1%。但另一方面，职工医保基金平衡面临很大压力，根据人社部2016年报告，职工医保当期收不抵支的统筹区个数达100个，约占所有统筹区的30%，累计收不抵支的统筹区个数达28个。在经济放缓背景下，职工医保基金收入增长缓慢，但医保支出增长具有刚性，对财政补贴有潜在的需求。在此背景下，我们分析导致医保财政补贴需求增长的主要因素，探究当前财政分配面临的制约及地区差异，为提升医保保障程度和财政可负担性提供政策思路。

1日益增长的医保待遇对财政补贴有直接的需求

1.1医疗支出水平增加将是长期趋势。这是因为，一是人口老龄化的影响，老年人口医疗支出远高于年轻人口，因而老年人口占比增加提升了医疗需求；二是新药新技术不断涌现，越来越多的药品被纳入医保报销范围，对新药新技术的需求增加；三是收入水平提高带来医疗需求增加。由此，医保需要在减轻医疗负担中发挥更大作用。目前我国社会医疗保险已覆盖13.5亿人，基本实现全覆盖。但看病贵的矛盾依然存在，“因病致贫因病返贫”问题仍十分突出，官方统计表明，2013年“因病致贫因病返贫”的贫困户有1256万户，占贫困户总数的42.4%，到了2016年这一比例进一步上升至44%。医保制度建设下一步的任务需提高医保质量，提升保障程度是其中一项重要内容。1.2近年来我国实施了诸多提高医保待遇的举措。2012年在基本医保普惠的基础上，我国建立了城乡居民大病保险制度，2017年已经覆盖10.5亿人，大病患者合规医疗费用报销比例平均提高12个百分点左右。2017年进一步扩充了基本医疗保险药品目录，其中西药和中成药较2009年版目录增加339个；国家医疗保障局于2018年，进一步将17种抗癌药纳入医保报销目录，以期减轻肿瘤患者的用药负担。2016年，城乡居民医保加快整合进度，整合过程实际上也是医保待遇提升的过程。按照国务院要求，将原新农合和城镇居民医保用药范围、诊疗项目和医用耗材、慢特病病种等均按照就宽不就窄原则进行整合，新的报销待遇比之前两个制度分别的待遇都要高。总体看，居民医保待遇提升幅度更大，由此带来的医疗需求将逐步释放，而且医保待遇通常具有刚性，能上不能下。可以预见在现有补贴制度下，未来居民医保对财政补贴的需求将日益增加。

2就业形态多样化将导致财政对社会保险补贴逐步增加

2.1多种形式的灵活就业、个体创业人口显著增加。2014年开始伴随着经济增速放缓，正规就业需求量放缓，同时政府积极鼓励大众创业，再加上“互联网+”催生了多种形式的灵活就业，个体创业人口显著增加，劳动力在单位就业的比例逐年下降。就业形态多样性正逐渐改变社会医疗保险参保人员构成，由此对财政补贴带来不可忽视的影响。2.2灵活就业人数的增长速度超过在单位就业人数的增长速度。我国单位就业人数占城镇劳动力之比趋于下降，从2010年的60%下降到2016年的46%（见图2）。单位就业人口的定义为，报告期末最后一日24时在本单位工作，并取得工资或其他形式劳动报酬的人员数，主要是签订劳动合同的在岗职工、劳务派遣人员及其他就业人员等。这表明我国灵活就业人数的增长速度超过了在单位就业人数的增长速度。2.3灵活就业人员多数选择参加居民医保。按照《中华人民共和国社会保险法》的规定，灵活就业人员可以选择参加职工医保或者居民医保。根据中国家庭追踪调查数据（CFPS）2014年调查统计，这部分人群大多数会选择参加医保，参保人中大约89%的人均选择参加了居民医保。今后随着新经济的发展，产业结构调整，灵活就业人群规模可能会进一步加大。短期看，灵活就业人群对社会医疗保险的需求会增加财政补贴负担。但值得注意的是，长期而言，就业形态多样性会增加就业机会，创造更多价值，带来居民收入增加和财政收入增长。

3经济放缓导致职工医保筹资能力下降

3.1未来经济增速放缓是大概率事件。从2012年开始，中国经济增长速度开始放缓，GDP增速由2007年的14.2%高位下降到了7%以下，2015年-2018年，GDP增速稳定在6.5%-6.9%的范围内。根据世界银行2018年1月的《全球经济展望》的预测，中国经济在2018-2020年的增长率分别为6.4%，6.3%和6.2%。部分经济学家认为中国的潜在经济增长率应该在5.5%-6%之间。随着中国经济进入“新常态”，未来经济增速放缓是大概率事件。3.2职工参保人数及工资增长是决定筹资能力的主要因素。我国职工医保制度安排是采用以在职职工缴费赡养退休职工，职工参保人数及工资增长是决定筹资能力的主要因素。经济增长速度对工资水平有直接的影响，从而影响到职工医保人均筹资额。职工医保人均筹资额的增长速度和GDP增速呈现明显的相关关系，而且表现为滞后性，这与缴费基数和上年度工资相关有关，2013年开始人均筹资额增速下降，从之前的17%左右下降到12%-11%左右。同时职退比也开始下降，从2011年的3下降到2016年的2.78，这与劳动力需求放缓不无关系。3.3就业形态多样性将影响职工医保参保人数增长。一些参保人，特别是健康状况较好的参保人从职工医保退保，转向居民医保。另一方面，由于职工医保待遇高于居民医保，灵活就业人员在选择参保时存在逆选择倾向，即健康状况较差的人更可能选择参加职工医保，他们的医疗费用也更高。在多种医保制度并存时，选择参保行为增加了医保基金平衡的压力。3.4一些省份社保缴费率有所下降。面对经济下行压力，近年来为减轻企业负担，一些省份的社保缴费率有所下降，就职工医保而言，上海2017年单位缴费率从10%下降到9.5%，天津从11%下降到10%，杭州从11.5%下调到10.5%。缴费率下降趋势也将制约职工医保筹资能力。尽管我国医保采取“以收定支”的原则，但基金支出具有刚性，难以及时调整。在经济放缓背景下，职工医保对财政托底的需求大为增加。

4财政对社会保险补贴的支付能力分析

4.1财政收入增速下降但对医保的支付能力仍有提升空间资料来源：财政部《全国社会保险基金决算》。我国财政收入增速自2012年以来开始下降，2012年为11.4%，2014年-2017年，年均增速已下降到7.1%。未来几年正值减税降费和征收体制改革时期，同时地方政府债务水平屡创新高，2018年地方政府债务率平均为77%。在此背景下，如何增加对医保的财政补贴，提升保障程度，需要医保管理部门和财政部门共同努力。财政需求和财政能力之间的内在矛盾可以用财政分配的“三元悖论”解释。知名学者贾康和他的合作者指出，在任一特定时间，减少税收、增加公共福利支出和控制政府债务及赤字这三个目标不可能同时实现，只能同时实现其中的两个，又称为“财政不可能三角”。也就是说，如果财政要增加公共福利支出，则需要增加税收或增加政府债务。在当前企业税费负担和地方政府债务均已处于较高水平，财政对医保的补贴能力无疑受到制约，尽管如此，财政对医保的支付能力仍有提升空间。4.2财政分配中可以适当考虑增加对医保基金的投入。近年来财政对社会保险补贴占一般公共预算支出总额基本保持稳定，到2017年为6.07%，其中用于医保基金的补贴占财政支出的比重为2.47%（见图3）。这意味着财政对社会保险基金的补贴总体上与财政支出的增长速度持平，对医保基金的补贴增长速度就更低。然而，人口老龄化程度和收入水平提高必然带来更多医疗消费需求，财政支出结构需要随着调整，将更多财政资源配置到相关领域。从各国财政支出结构的演变看，随着收入水平提高，人均预期寿命延长，财政支出更多要从与经济相关的项目，如基础设施投资，转向与民生相关的支出，如教育、医疗、社会保障支出。未来可以考虑将社会保险补贴及其中的医疗保险补贴增长幅度调整至略高于一般公共支出预算增长速度，由此保证财政补贴随人口老龄化程度和收入水平增长而合理增长。4.3医保部门需要对财政补贴资金进行更为合理的配置。医保部门需要采取多种方式控制医疗费用不合理增长。从其他国家的发展过程看，医保支付方式改革是在人口老龄化、医疗技术进步、经济放缓的背景下推行的，上世纪70年代全球经济衰退之后，政府和消费者都迫切需要削减医疗支出，按人头收费和DRG支付系统由此发展起来，成为控制医疗费用增长的主要措施。我国目前正积极探索多元复合的支付方式改革，2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，要全面建立并不断完善符合中国国情和医疗服务特点的医保支付体系，到2020年全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。通过较为有效的医保控费制度提升财政补贴资金的使用效率，在我国仍有较大空间。此外，医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，截至2018年末，共追回医保资金10.08亿元。减少医保浪费和欺诈行为也是我国医保基金管理的重点之一。

5地区财政支付能力差异

值得重视的是，由于我国医保基金统筹层次较低，地区差异不可忽视，体现在经济增长速度、政府财政收支规模、地方政府债务、人口老龄化程度、产业结构和工资水平等诸多方面。这些差异对医保基金收支水平有着直接的影响，通常影响程度最大、最为直接的因素是地区的人口老龄化程度、人口流动情况和财政收支水平。总体上看，我国区域经济有进一步集聚的趋势，工资水平较高的地区，工资增速更快；城职保参保人数较多的地区，其参保人数增长亦更快。通常经济发展程度较低的地区，越可能是人口净流出地区，且人口增长率较低，人口老龄化进程更快。这种趋势未来一段时期难以改变，由此地区间医疗保险筹资能力不平衡程度加剧。5.1中西部地区较多依赖于中央的补贴。我们选取北京、上海、广东、河南、广西、四川和辽宁这七个省市作为对象进行财政能力分析，这七个省份涵盖中东西，人口占到全国人口的31%。从2016年财政收入绝对额来看，财政收入最高的省份是广东省，达到10390.35亿元，增长10.3%；财政收入最低的省份是广西，仅有1556.27亿元，增长2.7%。从财政支出的绝对额来看，七个省份当年的财政支出均高于当年的财政收入。财政赤字的资金部分来源于中央财政补助收入。从中央补助收入占当年财政支出的比例来看，北京市、上海市和广东省的比例在10%左右，而河南省、广西壮族自治区、四川省、辽宁省的占比均超过了45%。由此可见，相对于东部经济发达省份，中西部地区的财政支出本级财政能力较弱，较多依赖于中央的补贴（见表1）。5.2中西部省份的地方隐性债务规模更大。地方债作为地方政府筹措财政收入的一种形式而发行，是地方财政的重要补充。一方面，地方政府举债发展可以解决地方财力不足对经济和民生支出的限制问题；另一方面，过多的债务对于地方政府将带来巨大的还本付息压力。地方政府的债务规模在2010年-2016年间不断扩大，主要包括两方面：第一，显性地方债，主要是统计年鉴披露的地方政府债务；第二，隐性债务，主要是各地政府通过地方融资平台发行的城投债，债务构成中以城投债为代表的隐性债务增加的速度和规模远远超过显性地方债务。相比财政自足情况较好的东部省份政府，中西部省份的隐性债务规模更大，预示着未来这些地方政府还本付息压力较大。尽管目前中央财政已经向这些地区倾斜，但就其财政状况和债务规模看，今后地区间财政能力有进一步拉大的趋势。我国现阶段主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，缩小医疗卫生服务在地区间的不平衡发展是一项重要改革目标，医疗保险作为医疗服务主要支付方，无疑起到关键作用。为此，在明确保证财政对医保补贴总预算及其增长规则下，还需要根据地方政府财政能力，制定各地方财政对医保补贴预算，在此基础上优化中央财政对于地方社会保险补贴规则，增强东北地区和西部地区财政对医保基金的支付能力，保障社会医疗保险，尤其是居民医保的可持续发展。另一值得重视的改革方向是提高医保统筹层次，在不同人口结构、经济发展水平的地区之间分散风险。我国医保基金当前有300多个统筹区，在发挥地区间分担风险作用方面有较大空间。

【参考文献】

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作者:封进 单位:复旦大学经济学院