医疗保险支付标准联动作用探讨

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【摘要】本文分析了陕西省自2009年开展药品集中采购工作以来四个阶段的基本情况，评价实施效果，对药品集中采购和医疗保险支付标准两套体系充分对照，深入分析。结合以医疗保险支付标准为杠杆的新形势下集中采购的政策，探讨省级药品采购和医疗保险支付标准联动实施的方式方法。明确“联动”是实现控价控费作用的桥梁，可引导药价合理形成、控制医药费用支出的不合理增长，相关配套措施保障了医疗保险支付制度的改革进程。

【关键词】医疗保险药品支付标准；集中采购；联动作用

以卫生行政管理部门主导的药品集中采购政策实施多年，经过多轮的改革和调整，相继出台了一系列措施与政策规范，分化出来的两套价格体系彼此独立，分别是药品采购价格体系和医疗保险（以下简称“医保”）支付价格体系。我国卫生行政管理部门从四个方面对集中采购工作进行了规定，即“明确采购数量”，坚持“量价挂钩”，做到“带量采购”和“招采合一”，然而归属于各省卫生健康委员会的药品集中采购机构，既没有药品的采购权，也没有药品的使用权，与药品的采购过程、使用过程和销售过程均无利益关系，只负责确定药品进入公立医疗机构的资格和价格。由医保部门主导的医保支付标准、医保准入以及价格谈判等与省级药品集中采购结果彼此独立、资源分割、无法共享成果。2018年9月11日“三定”方案正式公布，明确了国家医疗保障管理局的职责范围和机构组成。其中在招标采购方面，明确职责包括制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。这标志着由卫生行政管理部门主导多年的省级药品、医用耗材集中采购职能将统一纳入至国家医疗保障管理局，为药品集中采购与医保支付标准彼此联动、互相作用提供了强有力的行政支撑。基于此，笔者选择陕西省药品集中采购制度的发展演变作为案例，对药品集中采购制度与医保支付制度之间的关系进行深入研究，探讨两套体系应如何联动。

1陕西省药品集中采购发展及演变过程

1.1发展过程。1.1.1政策背景。陕西省于2007年组建了医疗机构药品及耗材集中采购领导小组办公室（省药招办），首批试点基本药物实行集中采购。而后，相继出台了《陕西省医疗机构药品集中招标采购办法（试行）》[1]、《陕西省医疗机构药品集中网上采购工作实施方案（试行）》[2]。1.1.2总体情况及主要做法。陕西省的药品集中采购工作，自实施以来分两轮四个阶段陆续开展了以省为单位的基本药物和非基本药物的集中采购工作。第一阶段：2009年，采取“暗标比较、挂网候选、医疗机构议价”的方法开展了以省为单位的药品集中采购工作。第二阶段：2011年，根据卫生部等七部委的《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发〔2010〕64号），采取“资格准入、分组竞争、综合评议、价格研判”的方式开展县级及以上医疗机构药品集中采购。第三阶段：2015年，以保障供应为重点，在质量优先、价格合理的前提下，通过直接挂网与“双信封评审”方法，实施基本药物与低价药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品的分类采购。第四阶段：自2017年开始的公立医院药品集中采购工作。1.2集中采购政策的演变过程。1.2.1第一阶段。采取统一采购、统一价格、统一配送的“三统一”方式开展基本药物集中采购。统一采购：2009年12月和2010年8月，对国家基本药物和陕西省增补基本药物进行了两次公开招标；2011年8月，又将经过前两轮招标仍空标的基本药物规纳入了县级及以上药品集中采购目录，取县级入围品种中入围价最低的对接补充进入基本药物采购平台；2013年5月，再次从县级入围品种中向基本药物补充2012版国家基本药物新增品规。统一价格：在“资格准入”确保药品质量基础上，不同厂家同一品规报价最低的4个厂家进入评标范围，中标的三家企业执行统一的中标价（专家按报价和参考价评议的中低价经企业确认形成）；中标价另加5%的配送费，作为全省基层医疗机构的集中采购价和零售价，实行零差率销售。各级财政按照基层医疗卫生机构承担的工作任务进行定额补贴，药品收入与医务人员个人收入无关联关系。统一配送：制定《陕西省基层医疗机构药品“三统一”配送企业遴选办法（试行）》，由市三统一办遴选2～3家统一配送企业并以县为单位，划定配送区域。11个市共选出16家配送企业。2010年全省政府办城市社区医疗卫生机构和乡镇卫生院，联合村卫生室，达成了“三统一”采购模式，于2012年10月开始向县级医疗机构延伸。1.2.2第二阶段。采取“综合评议、研判价格”方式开展非基本药物集中采购。2011年8月开展了第二轮非基本药物集中采购，采取百分制评分方法进行综合评价，按得分高低依次选取入围品种（质量分50分，市场信誉分15分，价格分35分）。再以本厂10省平均价与陕西省历史采购价的平均价格作为入围价的控制上限，进行现场价格谈判，最后对入围品种同组之间、不同规格之间的价格进行审核研判，挑选出因分组面议造成入围价偏离的品种，再次议价后形成网上采购价。1.2.3第三阶段。2015年，以保障供应为重点，在质量优先、价格合理的前提下，通过直接挂网与“双信封评审”方式，实行基本药物与低价药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品分类采购。所有通过资格审核的申报药品（无论是基本药物还是非基本药物）按“低价药品”和“竞价议价品种”分为两类，分别按不同规则进行评审。低价药品直接挂网，自主协商。申报企业定期申报（原则上半年审核1次），符合资格准入条件的，即可公示入围品种。入围后，采购平台向医疗机构公布入围企业资质及价格信息，由医疗卫生机构按照“招采合一、量价挂勾”原则，遴选确定具体采购品种和采购数量，以市或县为单位组成联合体，与入围企业自主协商议定成交价格，进行网上采购。通过资格审核的竞价议价品种按“双信封评审”方式进行。双信封评审是指通过量化评分对经济技术标进行评审，筛选进入商务标评审的产品；通过二次报价筛选入围品种。基础大输液与其他竞价品种按各自评分标准和入围规则分别评审。同一竞价组只保留1个产品直接进入商务标评审，条件是报价最低，其他产品以经济技术标进行评审，得出评分结果，选择得分较高的品种进入商务标评审。进入商务标进行评审的品种可以有二次报价机会，价格应低于第一次报价价格。以二次报价的价格重新排序，由低到高，按顺序确定即将入围的品种，若出现并列情况，优先入围的是经济技术标评审得分较高的品种，进入价格评审程序。1.2.4第四阶段。分类目录内的非基本药物、国家谈判药品、血液制品、麻醉精神药品等进行分类采购。1）采购目录分类招标采购药品目录：主要以公立医院使用的非基本药物为基础，根据省采购平台网上交易统计结果，网上采购金额百分比进行排序，将占比排序累计不低于80%的品规列入招标采购药品目录。直接挂网药品目录：网上采购金额百分比排序占比80%以下的药品；国家和陕西省有关部门公布的常用低价药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品等；特定生产企业生产的药品：主要是指与低价药品通用名、剂型相同，但日均费用高于低价药品标准的原单独定价和优质优价中成药。谈判采购药品目录和国家定点生产药品目录：以国家相关部门公布的谈判结果为准。麻醉药品和精神药品目录：以国家食品药品监督管理局公布的2013版目录为准。2）分类挂网规则招标采购药品挂网规则：通过质量评审分组和经济技术标打分评审，确定入围产品。同一药品分为3个质量评审分组，同一评审组分组药品，申报企业数量大于或等于4家的进行经济技术标评审，经济技术标主要是针对药品质量、供应保障能力、企业信誉、社会责任等方面进行评估，根据得分以评审组产品个数按比例筛选入围产品，最多不超过6个。直接挂网药品挂网规则：直接挂网药品不划分评审组，对挂网厂家数量无限制，资质审核合格后按类别直接挂网。谈判采购药品和国家定点生产药品以国家公布的结果为准挂网采购。以2016年以来，血液制品、麻醉药品、精神药品以省为单位开展集中采购，以中标（入围或挂网）价格和企业自报价作为参考价挂网采购。招标采购药品目录中的入围产品，按照限价计算规则（主要为全国最低三省平均价和陕西省挂网价的低值）计算得出限价，确认限价纳入的“限价挂网药品目录”，不确认的纳入备选药品目录[3]。

2陕西省实施药品集中采购政策的总体评价

从陕西省实施药品集中采购四个阶段的政策调整中可以明显发现，早期的双信封评审、低价中标已逐渐被限价采购、医院自主议价、医联体联合采购所取代，已明显弱化政府行政干预权，给市场更大的空间。2.1存在的问题和弊端。前期，以“双信封”综合评审开展的药品集中采购为入围品种确定中标价，医院采购药品采用中间价格，锁定价格。从经济学理论来看，多个销售方和多个购买方多次的交易结果才能形成理想的交易价格。从一定意义上来说，集中采购制度破坏了价格形成的条件，药品采购中心为辖区内唯一的药品采购方。陕西省非基本药物集中采购自2011年启动后，新一轮采购直至2017年才再次启动，目前尚未公布结果。5年内中标价未随市场、供需变化做出调整，缺乏动态调整机制。同时在加成管制下（尤其在零差率影响下），医院不再主动搜寻低价药品，于是价格机制不再发挥作用，相关部门无法获得真实的、及时的市场价格信息，其增加了政府部门制定药品价格的难度。2.2政策调整后的影响。后期，随着“三明”医改模式推广，全国各省份从观望转为效仿，陕西省也在2015年实施低价药集中采购、2017年非基本药物集中采购中对采购金额占20%的药品采取限价挂网、医院自主议价模式进行集中采购。从目前统计数据可以看出，限价挂网和医疗机构自主采购、地市医联体联合议价组合后，各医疗机构可在限定价格范围内自行采购，挣脱了药品中标价的捆绑，避免药品价格虚高。这种情况下，医疗机构和制药企业的招标和投标，表现出两大特点：1）部分地区对医院药品价格降低幅度有一定限定，而医院为了自身利益，更倾向于采购价格偏高的药品；2）不同质量层次的药品受议价、降价、价格联动的影响。专利药品和独家药品有统一的市场，几乎不受影响；高价格的原研药品价格略微下降；优质仿制药品价格的下降，遭到了有降幅要求地区的抛弃；一直处于竞争状态的药品则必须面对残酷的价格战。从长远来看，制药企业受限于大部分处方药品的落标或中标价格偏低的情况，无法承受增加的运营成本，很可能会青睐院外市场，临床医师会在相关策略引导下进行院外开方。综合分析，药品价格仍然存在虚高问题，主要是由于医疗机构的用药补医行为和不同质量层次的药品受集中招标采购的降价作用所致。

3药品集中采购与医保支付标准之间的逻辑关系

3.1医保支付标准概况。医保支付标准全称为基本医疗保险药品支付标准，是指医保基金支付医保目录内药品费用所设定的标准。简单来看，似乎并不会影响市场价格，事实上，我国已初步建立了全民医保制度，市场上大部分的药品已被医保机构直接购买，在这样情况下，医保支付标准也会对药品的市场价格造成影响。其影响主要表现在以下方面：一是在形成基础上，医保方受全民医保制度影响，会对需方市场进行整合，控制药品和服务在购买方的话语权，从而干预市场价格；二是从供需方面产生影响，因为医保支付标准是对目录内药品设定的价格进行报销，对于超出部分将由患者承担，可降低患者对高价药品的需求，进而影响市场供求关系；三是在产品质量、创新方面，通过对不同品质的药品设置不同的支付价格，并根据创新程度设计支付价格，可鼓励创新、提高药品品质。总体而言，由于医保、医药、医疗三者的内在联系，医保支付标准在医疗卫生改革中发挥着重要的杠杆作用[4]。3.2药品集中采购与医保药品支付标准的逻辑关系。药品市场上，采购方一般是受医疗机构委托在药品批发市场进行采购，而医保方则是帮助患者在药品零售市场中购入药品，连接这两个药品市场的节点是药品的批发零售价格。通过集中采购能够实现规模效应，降低采购成本[5]。医保方的职责是在患者需求基础上，降低购买药品的价格，从而减轻患者的经济压力；还需要规范医师的诊疗行为，促使其开具合理处方。实行药品集中采购可以增强制药企业在市场中的良性竞争，提高患者的福利，有效降低药品价格。政府可以通过药品集中采购和医保支付标准这两个途径改善我国的药品价格，降低患者的资金负担；但是，在保证中标价和医保支付标准二者之间不产生价格矛盾，相互之间有机融合的同时，仍然需要政府方面的精心设计。

4药品集中采购与医保支付标准联动作用

4.1药品集中采购为医保支付标准形成提供数据来源。我国设立医保支付标准的基础是“结算基准、发现价格、引导价格”，制定医保支付标准主要是“发现价格”，构成医保支付制度的理论基础，还需要医保部门收集实际数据，了解医院的采购价格，基于这些数据设立合适的支付标准[6]。我国药品集中采购数据类型主要有招标采购数据和实际采购数据两种。招标采购数据可以从各省份的药品集中采购中心的采购平台获取，该平台包括省内所有医院的药品采购数据，其数据来源可靠且获取十分方便；而实际采购数据则是需要企业上报相关药品数据后才能获知。医保平台和采购平台共享数据信息，采购平台提供采购价格等一些价格数据，利用专门的计算方法测算出医保支付药品的价格标准，是目前我国设定医保支付标准的主要途径。4.2医保支付标准与药品集中采购相互作用影响价格。对药品实行集中采购后，公立医院参与药品市场的积极性有所降低，也失去了交易权利，导致市场机制失效，可导致医保支付标准无法根据具体的参照标准来制定，所以两种政策需共同实施。医保支付标准可以参照中标价制定，医院可获取采购价和医保支付标准二者的价格差，积极引导医院进行集中采购；医保部门可以实时了解医院的采购价格，并以此为依据调整医保支付标准[7]。在具体实施过程中可以将药品集中采购作为杠杆，结合医保支付标准进行联合采购。这一模式的最大特点是在集中采购环节就给出医保支付最高限价，可促使医疗机构以低价采购产品，控费后将费用调整到医疗服务中进行医院收入的补偿。同时，为了规避福建模式中同药同价的现象，应根据药品属性（原研药品、仿制药品等）引入分类管理方法，实现支付标准的精细化管理，确保同一支付标准下药品质量和疗效相同。管理部门还需要建立完善的医保药品支付标准的动态调整机制，包括调整原则、调整周期、调整依据、调整方法和公示等方面内容。4.3药品集中采购与医保支付系统互联互通实现数据共享。药械集中采购平台和医保支付系统应尽快实现数据标准统一、数据交换、信息共享。首先，数据的获取必须依靠省级采购平台的中标数据、交易数据，用于医保支付标准的测算和调整。药品集中采购的招投标过程、采购主体下达订单、支付结算等流程一律在省级集中采购平台上完成。因此，采购平台可及时收集药品中标数据。其次，建立省级医保药品支付标准管理平台，通过平台间互联互通接口获取采购平台的中标数据，实现数据交换和共享。

5小结

为了有效降低药品价格和减轻人民用药的经济负担，国家对药品实行集中采购，同时采用医保支付标准来抵扣一部分的药品费用。根据政策实施的效果来看，集中采购在很长时间内都极大地影响着药品价格，这是一个十分有效的政策。国家医疗保障局成立后，理顺了医保管理体制，其行政一体化更有利于在药品实现集中采购后降低价格的同时，提高人民的用药福利。

参考文献

[1]陕西省药品及医用耗材招标采购工作办公室.陕西省医疗机构药品集中招标采购办法(试行)[S].西安,2007.

[2]陕西省药品及医用耗材招标采购工作领导小组办公室.陕西省医疗机构药品集中网上采购工作实施方案(试行).[S].西安,2007.

[3]陕西省医改办,陕西省省卫生计生委.关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知(陕医改办发〔2016〕8号)[S].西安,2016.

[4]丁锦希,潘越,李伟,等.三医联动政策框架下医保药品支付标准控费机制实证分析[J].中国医疗保险,2017(9):20-24.

[5]朱恒鹏.管制的内生性及其后果:以医药价格管制为例[J].世界经济,2011,34(7):64-90.

[6]丁锦希,薛云霞,李伟,等.药品医保支付标准分类形成机制探究[J].中国医疗保险,2016(7):9-13.

[7]常峰,崔鹏磊,夏强,等.德国药品参考价格体系对构建我国医保支付标准的启示[J].中国卫生政策研究,2015,8(7):55-60.

作者:孟琳 单位:陕西省公共资源交易中心