海峡两岸医疗保险比较研究

导语：海峡两岸医疗保险比较研究一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

中国大陆与台湾地区同属东亚福利体制。虽然大陆医疗保险改革都已经历30年。但是目前大陆地区的基本医疗保险存在看病难、看病贵、医患矛盾激化等问题。而台湾地区的全民健康保险在医疗费用控制、双向转诊制度等方面较为领先。主要通过文献分析法来比较两岸医疗保障制度的差异，分析造成这种差异的原因，并以此来探讨中国大陆在新一轮医改和和落实全民医保的过程中可以借鉴的台湾地区经验。

关键词：全民健康保险；基本医疗保险；东亚福利体制

一、两岸医疗保险制度的差异分析

（一）制度演进过程。台湾地区的全民健康保险从规划到实施经历了十年的时间，组建了专门的行政机构负责健保的规划实施事宜，经过不同党派和利益集团之间的争夺与权衡，健保草案最终在“立法院”三读通过。之后的改革均以修改健保法案的方式进行，法律条文给予了全民健保更多的公信力与稳定性。而大陆在经历了漫长的国家-单位保障体制之后，主要以试点的方式进行基本医疗保险的规划筹备工作，缺少必要的法律条文来保证医疗保险的实施，而主要是以公文的形式来予以确认，法律效力较低且随意性较大。（二）制度内容。1.保险对象及分类。台湾地区民健保被保险对象分为六类，实行家庭保障，覆盖率高达100%，除服役军人、受刑人员及受社会救济者外，其眷属均受到保障。大陆的基本医疗保险对象分为城镇居民、农村居民和城镇职工，只实现了制度层面的全面覆盖。2.保险费率及负担比例。全民健保的一般保险费费率自开办至2002年均维持在4.25%，后逐渐调整至5.17%。二代健保实施后，因加收补充保险费，费率下调至4.69%。城镇职工医疗保险费由雇主和雇员共同缴纳，雇主须缴纳员工工资总额的6%，雇员须缴纳本人工资收入的2%，缴费率可随着经济发展水平的变化而做出相应的调整。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险则根据各省情况制定了不同的缴纳标准和政府的承担金额，差异较大。全民健康保险的缴费率总体低于城镇职工医疗保险。（三）配套政策。1.长期护理。全民健保除基本的医疗保障功能之外，还具有居家照顾、预防保健、康复等功能，长期照护工作引入了以公众健康为导向的“论人计酬”方式，即以某一医疗机构负责特定区域内所有公民的健康问题，该机构自负盈亏，健保署只支付一定额度的费用。该机构为了盈利会增加预防保健项目，引导科学、健康的生活方式，以提高居民的健康水平，减少医疗支出。目前，台湾地区正在推动长期照护的立法工作和服务体系的转型。大陆于2016年出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，要求以长期失能的参保人员为保障对象，并在重庆、上海等14个省市开展试点工作。无论是在医疗体系建构，还是在立法进度上，大陆都相对发展较晚。2.分级转诊制度。全民健保制度下的医疗卫生服务机构分为四个层级：医学中心、区域医院、地区医院和基层院所。民众可自由选择医院的层级，但就医前未经转诊，自付比例会随医院层级的增加而增加，且医院需承担这部分医疗费用差额。这种补偿机制可以引导民众逐步形成基层首诊的习惯，限制大型公立医院的接诊行为。针对急病和重病，基层院所可根据病情将患者转诊至具备急救能力的医院；针对小病和慢性病，建立个案加以管理，将病情稳定的慢性病患者留在基层照护，提高医疗资源的利用率。大陆《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，地区的分级转诊制度的建设将以家庭医生签约服务为重点，加强上下级医院之间的联动。完善医疗卫生服务体系、医疗服务的价格机制和医疗保险支付机制，落实双向转诊制度，逐步形成合理的就医格局。但目前基层医疗机构资源匮乏、群众缺乏基层就诊意愿、转诊之后起付线不同、医院之间利益竞争导致分工合作困难等问题尚存，阻碍了双向转诊制度的建立。（四）办医格局。台湾地区全民健康保险的办医格局具有市场化和多元化的特征。医疗服务机构呈现医院数量减少和诊所数量增长的趋势，其中公立机构占比极小，私立医疗机构拥有绝对的数量优势。竞争促使医疗服务机构不断提升服务效率和服务品质以满足患者的需求，同时也减少了健保支出和资源浪费。近年来，民间资本逐步开始参与公共卫生事业，私立医疗服务机构蓬勃兴起，但私立医疗服务机构的整体实力始终无法与公立医疗服务机构相提并论。在基本医疗保险方面，公立医院是唯一的医疗服务供给者，处于垄断地位，这在一定程度上降低了医疗机构提高服务效率和品质的积极性。

二、造成两岸医疗保险制度差异的因素分析

（一）政治因素。东亚福利体制具备四大特点：受儒家思想影响、威权主义维持社会福利、社会精英的高福利、生产主义向发展主义转变。台湾地区受西方文明的影响较大，对公民权利的概念接受和认同的程度较高，公众的社会参与程度较高，社会团体和非政府组织发展较快，民众可以通过社会运动或社会舆论实际影响政府决策，争取自己的福利。大陆公民在社会事务和公共政策中参与度低，缺乏表达自身需求的意识和途径，导致政府对民众需求的关注程度较低，无法及时通过政策来回应和满足民众的需求。另外，英国建成福利国家、美国出台《社会保险法》，社会福利思潮席卷西方发达国家，而大陆受到的影响比较小。（二）经济因素。20世纪60年代，台湾地区开始推行出口导向型战略，在短时间内实现了经济的腾飞，工业化进程早于大陆。随着工业化进程的推进，人们不得不面对工业化带来的社会风险。社会保险的出现是为了分担社会风险，且社会保险的发展需与社会经济发展水平相适应。所以，台湾地区更早一步面对工业社会的风险，也更早一步提出解决之道，而工业化的发展又为社会保险的实施提供了经济基础。大陆的工业化进程相较于国外有些慢，经济发展水平低，不具备大面积实施医疗保险的条件。并且在温饱都难以满足的情况下，人们对社会福利的需求在无形中便被忽略或降低了。所以，医疗保险政策的制定就被延后了。（三）观念因素。一是台湾地区民众具有较为先进的权利观，认为健康权是不可剥夺的基本权利，而健康保障是国家应该赋予民众的，而健康保障是政府应该赋予民众的基本保障。在这种观念的引导下，民众参与健康保险的积极性比较高，这要求政府不断完善健康保险政策。二是全民健康保险的政策目标在于提高全体民众的健康水平、提高民众的福利水平，所以，全民健康保险作为一种社会福利政策，超越了其作为社会稳定器的目的，也在一定程度上超脱出东亚福利体制中生产主义的政策取向。大陆的城镇居民和农村居民都在很长的时间内缺乏享有国家保障和社会福利的经验，缺乏基本的权利意识。但随着社会保障、社会福利、社会救助事业的积极开展，公民的权利意识和公平意识正在形成。目前，大陆社会保障工作的开展仍以广覆盖、保基本、多层次、可持续为基本方针，实现全面提高福利水平的政策目标还需时日。

三、大陆在医改中可借鉴的台湾地区经验

（一）加快基本医疗保险的法制化进程。台湾地区早在1994年就在“立法院”三读通过了《全民健康保险法》，先后经历了四次修正，1995年正式施行，到“二代健保”施行，其间又经历了多次修法。而大陆的《社会保险法》在2011年7月才正式实施，且这部《社会保险法》略显粗糙，其中关于三项基本医疗保险的规定操作性很差，只是一个大致的框架，急需行政主管部门起草相关的实施性法规。因此，探索突破现有各险种间的相关规定的局限与障碍，着眼于全局统筹和长远规划，以更加具体和专业化的法律规范引导制度运行，成为加快基本医疗保险法制化进程的重要内容。（二）制度设计应更加注重公平。全民健保制度中的待遇给付与参保人的职业无关，强调的是对弱势群体的帮扶和照顾。基本医疗保险依据户籍和职位的不同划分为三类，并且受到统筹层次低和地区经济发展水平限制，不同群体之间和不同地区之间差别显著，越是弱势群体，待遇水平越低，有悖于社会保障的公平性原则。在医疗保险体系改革中，应该致力于建立统一的医疗保险体系，通过全国性的立法予以保障，增强其权威性，并加大政策执行力度。在城乡基本医疗保险的整合中，管理权和决策权的整合是最重要的突破口，应制定有关“城乡居民初级医保向基本医保升级”的规章制度。（三）完善医疗保险长期护理功能。台湾地区的长期照顾服务可提供多种照顾服务类型，将需要特别照顾的对象都列入各类服务项目之中。大陆在长期照顾制度规划设计时应参考借鉴台湾地区的经验，在居家照顾的基础上，因地制宜地发展出多种照顾模式，扩大服务项目的范围，以满足民众多样化的需求。除此之外，在长期照顾服务体系的构建与完善过程中，还应重视发挥社会组织的作用，采用PPP模式扩大服务供给，在激发社会治理热情的同时抑制费用的增长。（四）加强对弱势群体的照顾。第一，扩大医疗救助范围，不但要把本地的经济弱势和疾病弱势群体纳入救助范围，还要纳入符合条件的外来务工人员，解决农民工的医疗保障问题。第二，取消封顶线的限制，既可以使经济弱势群体在突发急病时得到救助，也可以使疾病弱势群体获得长期救助。第三，拓宽筹资渠道，一方面要加大政府投入，为医疗救助提供资金支持；另一方面要积极调动民间力量，结合福利彩票与社会组织，逐步实现社会化。（五）鼓励民间资本参与公共卫生事业。缓解供需矛盾、提高服务质量、调整服务价格需要更大程度地利用市场机制，给私立医疗服务机构一个公平竞争的市场环境，允许它们参与基本医疗保险。应制定统一的准入制度和评级制度，只要符合要求，即可申请成为基本医疗保险定点医疗机构。虽然民营医院数量增长非常快，但民营医院普遍规模小、管理混乱。国家不仅要对民营医院参与医疗保险事业给予政策优惠，还要通过公立医院人事制度改革和分配制度改革，逐步缩小公立医院医生与民营医院医生之间的待遇差别，并对民营医院加强管理，规范民营医院的运营。

参考文献：

[1]卫生福利部中央健康保险署.全民健康保险简介[Z].2016.

[2]王辰旸，田侃，崔璨.台湾地区全民健保下分级诊疗制度之借鉴[J].中国医院管理，2016，（8）：73-75.

[3]孙淑云.顶层设计城乡医保制度：上而下有效实施整合[J].中国农村观察，2015，（3）：16-24.

作者:王媛 单位:上海工程技术大学