商业保险与社会医疗保险管理分析

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一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的主要模式分析

自改革开放以来，我国各地商业保险公司快速崛起，使得商业保险与社会医疗保险服务迈入了新的发展阶段。随着国民经济水平的不断上升，商业保险参与社会医疗保险管理的模式也日趋多样化，“太仓模式”、“湛江模式”等各种新的模式相继涌现。从整体的政保合作现状来看，这些模式可大致分为以下几类。（一）委托管理模式。该模式主要指的是由政府主办，由商业保险公司承办具体业务，盈亏风险仍由政府承担的一种新农合运作模式。政府通过与保险公司签订委托管理合同来明确双方的权利和义务，保险公司按照合同履行方案测算、筹资咨询、理赔调查、理算等义务，并收取相应的劳务费用。该种模式最早是由太平洋人寿无锡分公司江阴支公司创办的，因此，又被称为“江阴模式”。“江阴模式”的成功创办为商业保险参与新农合经办服务提供了典范，使得由政府机构引导、职能部门监管、保险公司承办的这种“委托管理模式”迅速在全国各地发展起来。（二）保险合同模式。该种模式下，政府主要是通过与商业保险公司签订保险合同来解决农民的基本医疗保障问题。一方面，政府要承担筹集新农合的医疗参保资金，以投保人的身份帮助农民购买医疗保险，另一方面，保险公司需按照与政府达成的协议，承担保险责任、依据协议当中约定的保险额与赔付比例履行理赔义务。此种情况下，新农合的基金透支风险将由保险公司承担，这就是典型的“湛江模式”，最早是由湛江政府与当地保险公司共同创办的。该模式的主要特征为“政府监管指导、政企合作办公”，如此既能够降低政府的行政负担，又能够整合社保机构与商业公司的医疗资源，利于实现二者间的互惠共赢。（三）共保联办模式。该种模式主要是保险公司在收取政府一定管理费用的前提下，与其建立的一种“共保联办”的运行模式。二者需要共同承担医保赔付责任，相应的基金盈余也需按照一定的比例进行分担，具体的管理及服务业务也需要由二者共同开展。这种模式可以有效平衡政府的保险成本控制与保险公司的承保风险。该种模式又被称为“平谷模式”，是典型的由政府与保险公司“共保”的合作模式，政府与保险公司在相应的保险责任内自负盈亏，二者联合办公，提供完善的社会医疗经办服务。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理的几种模式比较

基于运作方式及双方权责的不同，以上几种模式也都具有不同的优缺点，这种差异性决定了其可以各自存在，并共同发展。下面就其各自的优缺点进行分析。（一）委托管理模式的优缺点。对于政府而言，该种模式能够在很大程度上降低业务工作量，转而将更多的精力放在政策制定与资金使用方面，从而发挥监督引导职能。对于参保居民及医疗机构而言，农民的医保待遇显著提高，参保积极性增强，医疗机构的业务收入也大大上升。对于保险公司而言，公司无须承担基金保值增值责任与透支风险，财务压力相对降低，还能够额外获得管理费用来开展其他业务。但由于该模式下，保险公司无须承担基金透支风险，相应的利润也较为微薄，且倘若政府资金投入产生不足，公司极有可能面临资金运转困难的问题。（二）保险合同模式优缺点。该种模式下，参保居民的医保报销额度大大提升，在政府不增加资金投入的情况下，超过住院统筹资金的费用，由商业保险公司承担理赔，因此，参保人员的保障水平能够提高。同时，保险年度后的基金结余一律转换为保险公司的营业利润，利于调动保险公司在风险管控方面的积极性。该模式的缺点在于，个人缴费的测算标准难以界定，若该部分费用在新农合医保基金中所占的比重过大，可能会增加政府的经济压力，而过小势必会降低居民的参保积极性，同时，保险公司还需承担国家政策变更的相关风险。（三）共保联办模式的优缺点。该模式在优势在于可以实现政府、医疗机构与商业保险公司的资源互补，利于完善我国社会保障体制；同时，利于政府优化管理成本，提高基金运转效率。但由于该种模式下，政府与保险公司需共同承担基金风险与收益，这就意味着相对于以上两种模式而言，商业保险公司对于政府的依赖度会更高，地位较为被动。

三、结语

社会医疗保险直接关乎我国居民的切身利益，国家政府要加强完善社会医疗保障制度，充分发挥监督引导职责，与商业保险公司实现优势互补，建立全新的医保管理模式，为社会大众提高更加全面的医疗保障服务。

参考文献

［1］吴海波,何冲.商业保险参与社会医疗保障的现实模式与发展方向［J］.西部论坛,2014（5）.

［2］苏昕,郭丹丹.商业保险和社会保险的衔接——基于民营化理论视角［J］.甘肃社会科学,2018（5）.

［3］王海容.我国实施医疗相互保险的基础与展望［J］.医学与法学,2018（5）.276

作者:陈小涵 单位:泰康养老保险股份有限公司湖北分公