英美医疗保险制度与临床药师工作研究

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摘要:美国的医疗保险模式是以商业健康保险为主的自由市场化模式，政府对医疗保险干预力度小，国民的经济负担较重，成本高，医疗可及性和公平性较低。英国的国家医疗保险模式对全体国民实行免费医疗，政府起主导作用，公平性和福利性较好，并且以较低的成本获得了较高的国民健康水平。基于两国医疗保险制度的差异，两国医疗体系中临床药师的工作模式也存在着一定的差异。本文对此进行分析，提出适合我国医疗保险改革及临床药师发展的借鉴意义。

关键词:医疗保险制度;临床药师;工作模式

一项来自于美国联邦基金会的研究［1］，比较了全球11个国家先进的医疗卫生系统，结果显示，美国医疗卫生系统是全球最昂贵的体系，占国民生产总值近18%，然而却没有与之相应的国民健康水平，在可及性、公平性、有效性等多方面性能表现不佳，在排名中位列11。而英国的医疗服务系统，各方面性能均在前列，总体排名第1。从整体的医疗系统来看，最显著的区别就是，美国缺乏惠及全民的医疗保险，而英国实行覆盖全民的医疗保险，向公众提供近乎免费的医疗服务。而我国正处在统筹完善城乡居民基本医疗保险的改革浪潮中，借此分析英美医疗保障制度中可借鉴之处，并结合其对医疗服务系统中临床药师工作模式的影响，提出适合我国的改进意见。

1美国的医疗保险制度与临床药师工作模式

美国的医疗保险制度是一个多元化的体系，以商业医疗保险为主，主要包括政府医疗救助、非营利性商业健康保险、营利性商业健康保险。政府所介入的社会医疗保险，主要是针对老年人医疗保险计划(Medicare)、针对穷人的医疗救助计划(Medicaid)以及针对退伍军人的医疗照顾计划，65岁以上并且已向国家缴税10年以上的美国公民，终身残障者及其家属或者晚期肾病患者，可以申请Medicare;个人或者家庭年收入低于各州贫困线标准、个人或者家庭资产不超过特定标准的美国公民或者合法移民可以申请Medicaid［2］。通过保险申请之后，政府将负担参保人大部分住院费和医药费，小部分医药费由个人承担。军人、退伍军人和家属都可以在军人医院、医疗站、诊所、全国性的医疗网享受免费医疗服务。商业健康保险是供需双方靠市场进行交易的医疗保险模式，供方是营利性或者非营利性的私人医疗保险公司或者民间医疗保险公司，需方是企业、社会团体，或者是政府、个人，资金来源主要是买方所缴纳的保险费。非营利性的健康保险公司，收取低额保险费，并享受州给予税收的优惠，主要有蓝十字和蓝盾保险计划，前者解决患者住院费用问题，后者主要解决外科和一般门诊费用问题。营利性的保险公司，主要是用人单位和被雇佣者按比例每月支付固定的费用，患者就医时首先自付起付线以内的花费，超出部分由保险公司支付［3］。新医保法案，政府强制规定没有医疗保险的人群必须购买医疗保险，而提供医疗保险的是私营医疗保险公司，由于受保者每年的自费费用相对很高，加入新医保的人少，保险公司因得不到足够的投保资金，宣布退出新医保市场。由此，无论是从医院的角度还是保险公司的角度，都以提高效率、降低费用为首要任务。在医疗、护理、药学人员为一体的医疗系统中，节省经费成为了美国临床药学新的服务模式。研究表明［4］，通过临床药师的医疗服务可以显著降低患者的医疗花费，患者可获得包括住院日减少、日均住院费用和再入院率均降低等更好的综合收益，总体分析，临床药师的利益－费用比例为(1.05～25.95)∶1，即在临床药学服务上每投入1美元，就可获得1.05至25.95美元的收益。临床药师在参与治疗团队的过程中，会根据相关医保条例，在确保患者健康的情况下尽可能优化治疗方案，在医保限度范围内给患者最大化的便利，减少高价药物的使用，减少医院和患者的开支，特别是对于单病种收费疾病的治疗。临床药师参与制定各种院内药物治疗的指南和规范，包括抗菌药物静脉－口服转换指南，当患者病情一旦达到指南标准，临床药师会及时提醒医师将静脉用药物转换为口服药物，以此降低用药费用，尽可能缩短住院时间。根据美国合作药物治疗管理法律，临床药师在临床实践中，在医师授权许可下，可独自为患者进行抗感染治疗服务，通过预先授权实现对抗菌药物应用的限制，以合理应用抗菌药物、有效控制细菌耐药［5］。临床药师参与药物治疗委员会的工作，在新药引进医院时评估其安全性、有效性和经济性的价值，以确定是否优于现有药物需要替代。在美国，患者用药教育是开展临床药学工作最主要的任务之一，临床药师会根据患者从入院到出院的不同阶段开展全程化高效的用药教育，包括对患者及其家属口头教育，当患者用药情况复杂时会采取出院带药清单等书面形式的用药教育，详细地记录出院所带药物的名称、规格、作用、用法用量、服用时间、主要药物不良反应、注意事项等，从而提高用药依从性，增加疗效，且对于改善患者预后具有实质性的促进作用。在一些医院，药师承担了部分医师的工作，如在肾移植专科病房，在患者出院时会带回1台血压检测仪，在家里每隔0.5h自动测血压，然后仪器会通过USB接口将数据上传到药师工作站，药师将血压变动情况及时告诉医师以便做出用药调整，从而实现了临床药师家庭化的趋势。同时注重教育患者的生活方式和疫苗接种，消除心血管疾病、内分泌疾病等多方面的诱因，减少入院率，节省费用，同时改善患者的生活质量，延长生命。

2英国的医疗保险制度与临床药师工作模式

英国的国家卫生体制(nationalhealthsystem，简称NHS)是全民福利型医疗体制模式，主要由政府提供医疗保健，所有英国国籍的公民以及在英国有居住权的人都可以享受基本的免费医疗，覆盖率达到99%。私营医疗是NHS的补充，服务对象是收入高、要求高的人群。英国的NHS实行分级保健制，呈金字塔型分布，患者从塔底部流向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动。初级卫生保健服务是由全科诊所提供，每个居民都要从居住地周围的全科诊所中指定1位全科医师为自己的家庭医师，负责日常的卫生保健。二级医疗服务的提供者是医院，主要接收全科医师转诊过来的患者;三级医疗服务的提供者是专科医院，主要解决临床某专业内的特殊疑难复杂问题。英国医疗卫生服务是由政府控制，资金主要来源于中央财政收入，少部分来自国民保险费、处方费以及患者自付。目前处方调配的费用是每项8.6英镑，除此之外患者自付的部分主要是验光费和牙科的费用。据统计，英国的NHS中约有15%的医疗消费为药品支出，而每年政府需要承担浪费的药品价值高达9000万英镑［5］。因此，NHS是以节约资源为前提的。医院设置临床药师能够促进临床合理用药，提升患者用药安全和药物治疗的依从性，大大节省了费用，据莱斯特皇家医院统计，通过临床药师的干预，每周节约的药品费用超过25万英镑，而所需药师服务费仅为2.5万英镑［6］。因此，临床药师参与临床用药实践一定程度上对医疗费用起到了开源节流的作用，是非常有意义的。门诊的临床药师服务对象主要是一些长期慢性病的患者，重点关注服药的依从性，详细地说明规律服用药物的重要性和可能导致的不良后果，并且做好药物使用记录。住院的临床药师，会在患者入院的24h之内，进行药学查房，对患者入院前服用的药物进行重新整合，详细记录，以保证服药的连续性，最大化发挥药物的治疗作用，避免药物不良反应。当患者经过治疗出院转回全科诊所的时候，进行出院用药教育，确保带药是适合其疾病治疗所需要的，并指导其能正确地使用这些药品，另外以传真或者邮件的形式向家庭医师提供患者住院期间的治疗情况、及药物使用情况，以利于患者的连续治疗。社区的临床药师还会教育患者如何处理过期药物，并且提供公共健康方面的指导，包括戒烟、肥胖、血脂血糖血压的管理、性健康、疫苗接种、叶酸与妊娠、营养与锻炼等。阶梯化的临床药师工作团队满足了患者的不同需求，为患者提供了不同层次高质量的药物服务。此外，英国电子医疗信息化程度特别高，覆盖大部分全科医师和医院，收集和分析就医人员的个人信息及就医情况，建立在不同医疗机构共享的信息系统，保证了医疗服务的一体化、连续性。此外，英国的临床药师还负责评估新药临床准入资格，参与制定医疗机构的处方集;向英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)提供循证参考资料，参与相关临床用药指南和临床路径的制定。

3对我国的借鉴意义

在国内医疗保险的形势下发展临床药学工作:从政策法律层面，政府应当积极促成药师法的建立，确定药师的法律地位和法律责任，相关学术团体积极投入临床药师行业标准、胜任力标准的建立，为临床药师行业的发展确立清晰而明确的定位，规范化临床药师培养体系和模式。从临床药师的工作内容层面:①各医院应当充分利用自身优势，建立医药护通力合作的专业团队，在相应的科室配套建立一种高效、有针对性的临床药学工作模式［7］，同时服务住院患者的同时积极开展门诊工作;②重视长期慢性疾病的日常护理，关注解决患者多种药物同时服用的过程中可能出现的问题，提供保健服务，与患者建立长期信任的关系;加强外科围手术期用药的管理，包括预防用抗菌药物、抗感染治疗、营养支持、肿瘤化疗方案、血糖调整、镇痛等方面，为临床建立各种标准用药规范，纠正外科不合理用药习惯［8］;③在医疗保险的制度下，开展药物经济学的研究，以有限的药物资源实现健康状况最大限度的改善，同时控制药费的增长，使有限的医疗保险发挥最大的效益［9］。从患者的角度考虑，临床药师应当着眼于药物使用的安全性、有效性和经济性，保证药物的合理应用，在选择药物时详细地了解患者的经济条件、医疗保险情况，在考虑患者病情基础上，尽量满足患者的要求，为患者节省医药费用。通过全程化药学教育详细地记录患者服药的情况，以便提出改善依从性的建议与对策，避免资源的浪费;同时关注药品可能发生的药物不良反应，告知患者的应对措施，及时处理。

总之，临床药师要及时适应并且充分利用医疗保险改革的形势，抓住行业机遇，努力发展自身，为患者提供优质的服务，追求更好的健康效益。

作者:屈静晗 周 双 陈超阳 周 颖 崔一民 单位:北京大学