医疗保险信息监控系统研究

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摘要:医疗保险信息监控系统是医疗保险管理工作的重要组成部分。以现阶段医疗保险管理工作情况为基础,结合近年来监控系统的特点,明确新时代背景下定点机构发展情况,分析医疗保险信息监控系统建设的目标和要素,进而为定点机构的持续发展提供保障。

关键词:医疗保险；信息监控系统；建设目标；要素

1医疗服务监控的目标

医疗服务监控是从医疗保险角度对参保人就医行为和医务人员医疗服务行为进行全面的管理。在已经全面推广即时结算的背景下,要想避免出现风险漏洞,实现精确管理的目标,就要引用科技技术,从海量数据中选择出潜藏的违规行为。主要工作形式是指,建筑医疗服务监控系统,依据监控为基础指标,将系统功能定为工作形式,引用监控规则为核心,彼此影响一起为医疗服务监控工作提供依据,并以即时结算数据获取疑点问题,跟踪调查现场数据,引用疾病并联、药品关联等知识系统的累积,促使监控能力可以向深拓展[1]。

2医疗保险信息监控系统建设的要素分析

2.1数据。人社部2012年研究整合了医疗机构、零售药店、医师及药品、门诊大病、计算等十类医疗服务监控基础信息库的相关标准;其一,数据实效性,这项内容是指结算数据依据结构实时上传,决不能出现人工参与转变;其二,数据精确度,这项内容要求不但要上传费用结算的全部内容,而且要上传医疗信息,处方明细信息,优化数据通信的健全性和标准性[2]。2.2系统。其一,可以依据参保人、医师、医疗服务机构或重要项目的角度进行分类、审查、整合审计,并依据违规程度按照红绿灯的方式进行展现;其二,可以进行疑点等级、审计立案、审计调查及有效落实等审计流程处理,并提供后续行政处理处罚的相关功能;其三,可以对规则实施配置和执行时间的管理,阈值权值维护、知识系统维护;其四,支持部级药品行业标准与地区、医疗服务机构的药品信息进行对比研究。2.3规则库。医疗服务监控系统一定要构建医疗服务监控规则库。监控规则是对超高费用、过度诊疗、不合理用药、冒名就医及分解住院等行为提炼疑似问题的标准,要依据监控目标、时间周期及定点机构等进行科学划分,并可以形成合理规则。人社部组织研究的监控规则主要分为两种:其一是监控规则。这些规则要提前明确参数、阈值及权值,进而通过系统自主筛选疑问。如参保人一天就诊次数若是超出N次,医师单次处方数额超出N元等;其二是分析规则。这是在对没有明确阈值的基础上,依据趋势、比例、排名等分析形式,检测疑似行为。如医疗机构次均医疗费用月环比增长率、同级别医疗机构普通门诊次均药品费用月排名等。2.4知识库。在2012年试点阶段,上海曾提出部分重点监控药品的方式、数量及适应症等内容,宁夏提出了有关重点监控的病种、药品及诊断项目等。这些专业知识库的构建,对开展不科学用药等深层监控工作而言有积极的引导作用,需要医保经办机构持续累积各地信息,逐渐提升监控的水平,拓展监管的范围[3]。2.5人员。医疗行为会因人而异,此种以监控为方向的医疗数据分析更多注重相关性,而不是非因果性。引用系统可以帮助医保经办机构筛选数据信息,明确疑似问题,但筛选工作需要监管人员自主审查,进而明确其是否违规,有的还需要到现场进行跟踪调查和取证。由此可知,培养具备专业知识和工作经验的监管人员是推广医疗服务监控的重要内容。

3医疗保险信息监控系统建设注意事项分析

3.1明确事前事中事后的关系。医疗服务监控要落实到医疗保险管理工作的始终,对具有特点的违规行为,在社会保险业务管理系统中,医疗保险结算子系统要提供事中管理;对会出现疑似违规行为的,医疗服务监控系统要提供事后监管;对就医费用、用药科学性等因素的调查,可以依据接口向医疗机构和零售药店前端传递数据,进而落实事前提醒工作。3.2明确医疗服务监控系统同结算系统的关系。医疗服务监控系统和结算系统属于是同级部署,并一起构建数据定时或准实时的关系,可以明确就诊结算的相关信息,且会反馈审计结果。因为监控过程中存在大量数据预算对服务器性能构成极大的影响,所以医疗服务监控系统具备强大的独立性,这对提升结算系统的平稳性而言至关重要[4]。3.3遵守简单起步、逐渐优化的原则。医疗保险“三目录”、疾病等多个专业基础代码也是工作关注的焦点。以规则入手进行分析,各个区域的政策形式存在差异性,监控重点和监控规则的选择也有改变,从试点情况角度入手,就诊人数过多,除此之外非适应症用药或诊疗、重点病种或诊疗项目监控、分解住院等要求也是工作人员研究的主要方向[5]。3.4依据多种方案构建综合监控能力医疗服务监控只是医疗保险整体工作中的重要组成部分,其系统是无法自主出现的,需要同市场统筹、医疗服务等统筹一起推广。在监控工作中,除了要引用现代化信息技术外,还要了解现场审计、投诉举报等方案明确违规问题,构建违规行为筛选、核查、处理等工作系统,依据宣传的方式,提升基层群众的警戒心,进而全面展现监控系统的作用。

4结语

综上所述,在对医保监控系统进行深层探索,优化医保监控管理水平,提升资源引用效率,有助于预防因医生对政策了解不深带来的超范围用药问题,以此更好推广医保政策。与此同时,这项工作可以控制消耗,为定点机构减少资金成本支出。也可以二十四小时监管医保患者的合理消费情况,让医保政策融入到系统中,控制医保患者不科学费用的出现概率,进而避免出现医保患者拒付、医保经办机构扣罚等问题。

参考文献

[1]于伟夫.Y企业安防监控信息系统项目规划与建设研究[J].吉林大学,2015.

[2]曾繁礼,邸剑.电厂信息系统建设与管理[J].无线互联科技,2015(10):83-83.

[3]商伟建,李光华.变被动为主动——沈阳市医保监控系统建设[J].中国社会保障,2017(1).

[4]刘京玉,高向慧,刘然,等.青岛市医疗服务监控系统建设及应用成效[J].中国医疗保险,2015(7):19-21.

[5]张永清.全面推进医疗服务智能监控系统建设[J].中国医疗保险,2017(3):34-36.

作者:王娟 单位:扬州市社会保险基金管理中心