医疗保险个人账户优化研究

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摘要：医疗保险个人账户的建立，是为了能够顺应公费医疗和劳动保障、医疗改革的需求，从公平的视角和效率的视角，提倡医疗保险个人账户的科学实施，目前为了解决老百姓看病难、看病贵的问题，从医疗保险个人账户优化实施的角度，希望能够解决医疗保障共济性，同时加强不同人群的个人账户之间的差异性和分层的账户管理。通过研究可以发现，我国目前的医疗保险个人账户存在缺乏良好的约束机制、出现基金的累积和沉淀较多的问题。因此，导致了医疗保险个人账号的优化发展成本较高，医疗保险管理机制不完善的问题，为了解决这些问题，需要逐步弱化个人账户功能，逐步取消医疗保险账户制度局限，而建立更加完善的优化管理体系。

关键词：医疗；保险；个人账户；优化；发展

随着改革开放进程的逐渐深入，社会主义市场经济逐渐建立，传统的医疗保险制度已经无法适应新的经济和社会发展需要。因此，在公费医疗和劳保医疗制度开始向新型体制转变的过程中，职工医疗保险制度也开始了进一步的改革。人们希望能够在全面展开医疗保险制度改革的背景之下，建立、健全更加合理的城镇职工医疗保险制度，并且能够迎合目前各个医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳的现状，使得缴费标准由统筹地区政府根据各方面的实际负担能力制定，并调整这种社会医疗统筹基金和职工个人账户相分离、个人账户资金归个人所有的机制。在医疗保险实践的过程中，实际上存在着一定的问题，为了能够将统筹基金和个人账户的资金构成，以及支付范围更为优化和合理，需要在实践的基础之上不断调整其支付比例。

一、医疗保险个人账户设置的前提和背景

（一）医疗保险个人账户的定义。医疗保险个人账户指的是由职工个人缴纳的基本医疗保险费用，按照规定划入个人账户，一般来说是由用工单位缴纳的，也有自行缴纳的，这种医疗保险个人账户属于基本医疗保险费用的范畴，而个人账户实行的储蓄额利息，依法纳入个人账户的其他资金构成，所有账户的本金和利息，原则上归个人所有，只能用于基本医疗保险，目前根据参保人的实际情况结转使用，用于其他医疗费用支出。（二）医疗保险个人账户建立的必要性。长期以来，我国一直实行公费医疗和劳动保险医疗的制度，这种医疗保险制度可以保大病，也可以保小病，为我国的公职人员和企业职工及其家属的健康提供了保障，然而自20世纪90年代开始，我国的医疗保险费用在一定程度上进入了快速成长期，公费医疗占据政府卫生支出的比例逐年上升且一度增势惊人。在这种情况下，为了负担政府和企业所需要缴纳的医疗保险费用，我国的公费医疗和劳保医疗在门诊和住院方面都必须要有新的缴纳制度和医疗保险制度与之相适应。医疗保险个人账户制度就是为了减少改革阻力而设立的一种对于门诊进行保障的尝试性制度，这种新的模式在积极的发展过程中，持续地建立起适合社会统筹保障的医疗保险制度，按照老百姓的需求提高实际医疗保障水平。

二、医疗保险个人账户发展过程中的问题

（一）个人责任缺失滋生医疗资源浪费。公费医疗和劳动保障医疗的时代，医疗保障的资格和职业有关，个人无需缴纳任何费用，就可以进入到医疗保障体系。同时，医疗费用常常用于职工家属的医疗，因此在这种情况下，个人支付的比例较低，也存在着非常严重的浪费现象，个人在医疗保障中的责任严重缺失，伴随着医疗费用的猛增，需要明确参保人员的缴费责任，以便约束其过度就医的行为。个人账户在明确个人责任的基础之上被设计出来，并且在一定时间之内被广泛应用。（二）公平视角下医疗保险个人账户运行存在问题。医疗保险改革之初，对于统筹结合的设计有两种方式，一种是板块式的方式，另一种是通道性的方式，社会统筹基金可能与个人账户基金分开使用，也有可能将社会统筹基金与个人账户基金使用相通，在发生医疗费用的时候，从个人账户支出，当个人账户用完之后再进入统筹基金，个人按照一定的比例支付。在实践的过程中，少数地区使用的是通道式的共济方式，大部分还是使用的板块式的共济方式。也就是说，住院费用由社会统筹基金支付，而门诊费用则使用个人账户的基金，这样的话，基金的共济性不足，如果患者在治疗过程中以住院费用为主，那么个人账户的基金使用的比率不大。由此可见，个人账户在很大程度上形成了大量无法使用的结余。加上个人账户退保时候可以全额退余额的现状，使部分参保人员形成了“个人账户消费的是自己的钱”的思维习惯，产生了有病尽量采取住院、依靠统筹基金解决的行为模式，形成住院费用猛增的挤压效应。除此以外，个人账户按个人工资的一定比例划拨，虽然多劳多得体现了效率优先，但却抑制了老年人的医疗消费需求。而年轻人账户的大量闲置资金，却不能被正常消费，也造成个人账户资金的大量沉淀。产生的过多资金沉淀，甚至会出现个人账户套现等道德风险。由此可见个人账户不但不能控制医疗费用的上涨，还会造成资金运行效率低下、社会统筹基金支付能力降低等显失公平的问题。

三、医疗保险个人账户的优化发展路径

（一）有效降低个人账户的比例、淡化个人账户的作用。随着医疗费用的增长，以及社会统筹部分支付范围的逐渐扩大，社会统筹部分积累的增幅已经逐渐减缓，少数地区甚至出现了医疗保险基金费用的赤字，而个人账户的累积却逐渐增多。因此，过多的累积带来了过度医疗的行为，浪费了大量的医疗资源，而且基金的保值增值很难根据实际的情况快速调整和灵活展开，基金反馈在一定程度上的滞后性带来了很多医疗保险保障领域内的发展缓势，应该要求在不同地区实际现状的调查研究基础之上，尽可能的缓解社会统筹部分的支付压力，将单位缴费部分纳入到社会统筹之中，而淡化个人医疗保险账户的范围和作用。（二）完善门诊慢性病报销制度。目前，很多人在进行个人医疗账户使用的过程中，主要是为了要使用医疗账户来进行慢性病的报销，个人账户发挥的作用逐渐的弱化，因为基金划拨比例在逐年降低。为了能够在未来将个人缴纳部分逐步纳入到社会统筹领域，实现平缓过渡，需要循序渐进地让参保人员有一个适当的心理适应过程。在实施门诊慢性病报销制度时，可以通过完善门诊慢性病报销制度来替代个人账户的作用，减少改革的阻力，又可以将有效的医保基金用于最需要的群体，在个人账户的群体性慢性病患者，用药时间长、费用较高的特征之下，要求普通门诊患者发生医疗费用的总体费用让渡于慢性病支出，杜绝个人医疗账户的滥用和浪费行为。（三）广泛开展门诊统筹制度。门诊统筹是基本医疗保险参保人员享受医疗保险待遇的形式之一。通过把超过一定金额的门诊支出纳入到统筹基金的报销范围内，是个人账户和统筹基金共同负担门诊费用。通过采取这一措施，能极大地缓解个人账户淡化期所产生的各种不适应，既遏制了住院偏好也能在一定程度上形成统筹基金和个人账户共同分担医疗费用的局面，并能逐步提高门诊待遇水平。目前我国各省市已根据实际情况逐步开展起来了这一制度，其在实践中将得到进一步完善，早日协助医疗保险个人账户实现优化发展。（四）适当扩大医疗保险个人账户的支付范围。除了以上三种优化发展思路。也可以采取适当扩大医保个人账户支付范围的措施，用来缓解当下已经形成的个人账户结余问题。具体的措施包括将支付范围逐步扩大到药品目录以外的“国药准字号”药品。在政策上形成通过个人账户支付健康预防等相关产品的路径，用个人账户支付各类疫苗、体检费用甚至可以用来支付部分住院床位费等。拓宽个人账户适用范围与近年来提倡的国民大健康理念相一致，不但能提高民众自我健康保健意识，更能有效缓解个人账户资金沉淀，让个人账户充分发挥共济功能，使“死钱”变成“活水”。

四、结论

为了提高医疗个人账户积累的效率，加强个人账户部分和社会统筹部分的共济性，保证个人能够解决一般性的医疗风险，能够应对未来的疾病风险，同时能够为慢性病患者提供更好的医疗保障，需要重新对于医疗个人账户的功能进行定位和调查。按照个人账户的目标，科学的制定管理方法就可以使我国医疗保险个人账户走向优化发展之路，使得医疗账户发挥更合理的作用，制定新的统账结合支付方式，使得住院和门诊有效结合控制和减少门诊不合理的费用支出，增强住院费用的支出比例，同时能够淡化个人账户发挥的社会作用，强化个人账户和社会统筹之间的结合度。

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作者:张元 单位:杨凌示范区社会保障事业管理中心