医疗保险与行政职能的有效联动

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一、法律法规对医疗保险监管的规定

2011年7月1日国家实施的《中华人民共和国社会保险法》，明确社会保险行政部门负责医疗保险的监督检查，是医疗保险监管的行政主体。同时《社会保险法》也规定社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。天津市人民政府以政府令的形社会保险行政部门和社会保险经办机构在对定点医疗机构的监管工作中职责不同，但都发挥着非常重要的作用。医疗保险与行政职能如何实现有效联动◇文/郑丽英张莉莉刘绍华式于2012年3月5日实施了《天津市基本医疗保险规定》，进一步规范了天津市基本医疗保险的管理，增强了服务性和可操作性，规定中突出了医疗保险各方的法律责任。明确了基本医疗保险监督管理的部门职责和监管程序；依据《社会保险法》的规定，细化了定点医疗机构、定点药店、参保人员违法骗取社会保险基金支出的行为种类。并于2016年又出台了《天津市人民政府进一步完善医疗保险制度的意见》，再次明确医保定点服务机构发生违规骗保行为的，由市人力社保部门追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医保经办机构依法解除服务协议。医师（药师）发生违规骗保行为的，给予警告，责令改正，情节严重的从基本医保服务医师（药师）名录中删除。参保人员发生违规骗保行为的，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1至12个月。

二、天津医疗保险对医药机构监管的现状

近年来参保人员待遇水平不断提高，同时也实现了医疗费联网刷卡结算，此举方便了群众就医，但是也给一些别有用心的人提供了可乘之机。一些医疗机构和医务人员违规操作，冒用他人医保工作站、将非医保项目套用医保项目申报、敛卡空刷等行为屡禁不止，造成了医保基金不合理支出不断增加，极大地影响了基金安全，损害了参保群众的利益。针对上述情况，天津市人力社保局不断加强对医疗保险的监管，并于2012年正式成立了天津市医疗保险监督检查所，该机构依法承担了对医保定点服务机构、医保服务医药师以及参保人员遵守医疗保险法律法规情况进行监督检查的责任。几年来，通过网络监控、量化分析、实地核查等方式，从各个方面不断规范医疗服务机构以及医药师的诊疗行为，并对多起违规骗保行为进行了查处，避免了医疗保险基金的损失。天津社保中心作为医疗保险经办机构，自2001年建立天津市基本医疗保险制度以来，每年都要与定点医疗机构签署医疗保险服务协议，根据协议对服务机构进行管理，并不断强化协议内容，提高管理水平。先后实现了参保人员住院和门诊医疗费在医院端联网结算，减轻了参保群众垫付压力。并建立了实时监控系统、筛查审核系统、预警系统，做到了事前提醒、事中监控、事后分析。事前提醒是在患者就诊时将患者既往的就医信息提供给医生，避免重复诊疗和取药；事中监控是指在结算过程中对不合理的费用进行控制，包括依托监控和智能审核系统对处方进行智能分析，对一些非医保项目和有限定的项目禁止上传；事后分析就是对医院结算的数据通过智能审核系统和人工审核进行分析，对不合理的费用进行分析，对总体数据进行汇总分析。这些举措不但规范了医师的诊疗行为，控制了医疗费的不合理增长，也防止了一些违规骗保案例的发生。

三、加强对医药机构联动监管的建议

（一）行政部门和经办部门实现信息共享

现在的社会是一个高速发展的社会，信息流通越来越快。各个行业都在运用“互联网+”思维，利用云计算、大数据等现代信息技术提高效率。对于医疗保险监管领域来说，这个理论同样适用。网络数据已经成为实现我们对医疗机构监管的最佳手段。医疗保险行政部门和经办部门在对医院的管理中侧重点有所不同，医疗保险行政部门主要针对的是对违规骗保行为的监督处罚，而经办部门是针对服务协议对医院不合理费用的控制，对违规支出的医保基金的追回。两者存在必然联系，行政部门在确定医疗机构存在违规骗保行为后应将信息反馈给经办部门，由经办部门对违规基金进行追回。而经办部门在日常的协议管理中如果发现有疑似骗保行为也应该将情况提交行政部门监督检查。

（二）授权经办部门执法资格

《社会保险法》把医疗保险行政部门设定为医疗保险监管的行政主体，而医疗保险经办机构只有协议管理的权利。但在现实情况中，恰恰是经办机构通过日常的管理，对医疗机构的情况更为了解，在监管中发挥着更大的作用。但是因为没有行政执法资格，往往在对医疗机构进行监管时会面对很大的阻力。根据“法无授权不可为，法定职责必须为”，为了加强医疗保险的监管，非常有必要对医疗保险经办机构进行执法授权，实现市医保监管全市，分中心监管辖区的联动监管模式。

（三）完善网络实时监控系统

要提高监管的及时性，监控系统应当覆盖到所有定点服务机构、医保服务医师和全部参保患者，便于及时发现违法违规行为并做出预警，主要是将事中、事后监管推进到事前，由医师严把入口，避免医保基金流失。另外还要提高监管的时效性，通过先进的技术在大量就医数据中自动筛查出疑似违规信息，使监控人员切实降低手工核查工作量，大大提高监管效率。同时通过在系统中嵌入规则及医学知识库等，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使监控工作更加准确。

（四）加强医疗机构人员信息库的标准化建设

天津市现在已经实现了对全市所有执业医师和执业药师的信息库管理，对防范冒用医药师工作站等违规骗保行为的发生以及规范医药师诊疗行为起到了积极的作用。为了更好地对医疗机构进行管理，对医保服务行为做到心中有数，我们应在这个基础上建立更为精细的医务人员信息数据库，包括医院的科室构成，医师、药师、护理人员以及技术人员的人员构成，实现医院信息的标准化建设。

作者:郑丽英 张莉莉 刘绍华 单位:天津社保宝坻分中心