我国社会医疗保险精算工作路径探讨

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摘要:精算作为我国社会医疗保险工作的技术支持,从社会医疗保险制度的科学化和精细化要求为出发点,必须要进一步优化我国社会医疗保险精算工作。本文立足于社会医疗保险精算工作的重要性,分析了当前我国社会医疗保险精算工作的主要内容,并提出其工作的具体路径,从而促进社会医疗保险制度的进步。

关键词:优化;社会医疗保险;精算工作;路径探讨

相比较于西方国家的社会医疗保险制度而言,我国的医疗保险制度水平较为落后,这是因为中国的人口总数要远远超过西方国家的人口总数。因此,我国在具体实施过程中,总会出现诸多的问题,比如医疗保险精算体系不健全。针对社会医疗保险精算工作,本文对其相关内容进行一一论述,并提出一些优化社会医疗保险精算工作的建议。

一、社会医疗保险精算工作的重要性

(一)精算为资金筹集提供技术保障

所谓“精算”技术,就是指利用数学、财务管理及统计学等诸多方法来计算社会保险资金的比例。在世界各国实施社会医疗保险制度的过程中,都具备一个共性,即保险费用一部分由政府承担,另一部分由个人和用人单位共同承担。在社会医疗保险过程中,政府对用人单位和参保人员负责,并向他们提供适度的保障,进而从参保人一方筹集更多的保费资金。当然,多方资金的筹集也是为了“取之于民、用之于民”,但如果所筹集到资金过多或不足,都会带来很大风险,而社会医疗保险精算工作为合理筹集资金提供相应技术保障。

(二)精算技术确保政府财政收支平衡

社会医疗保险与政府财政部门是紧密联系的。如何科学地使用并规划社会医疗保险的筹集资金与政府部门的财政机构及相关政策之间存在较为密切的关系。社会医疗保险作为政府的一项基本民用政策,对社会公众的日常生活产生重要的影响。尽管社会医疗保险资金使用不足,一般由政府的财政机构兜底,但是政府经费为民所筹集、为民所享用。因此,财政机构要合理且科学地使用每一分税收与社会医疗保险资金,进而保证政府财政收支平衡,使社会医疗保险制度平稳地运行和发展。

(三)精算技术推动我国保险制度的发展

现阶段,我国社会医疗保险资金的运行方式存在巨大的风险,这是因为社会医疗和个人生病就医相关,所以其存在着的变量也就随之变大。当前社会医疗保险制度仍然存在弊端,很多人都表示社会医疗保险是不可精算的。近年来,我国对社会医疗保险研究的注意力集中在医疗保费的支出上,而并非以往的资金筹集上。社会医疗保险的科学运用与专业化的医疗保险精算技术相融合,能够推动社会大众的生活。

二、社会医疗保险精算工作的主要内容

在大多数保险公司中,精算工作主要包括费率厘定、准备金计提以及产品设计等诸多内容。根据我国社会医疗保险制度的设计与管理服务,精算技术可在如下环节中发挥其重要的作用。

(一)制度设计

社会医疗保险制度的设计主要包括制度转换、政策调整、新制度设计以及制度整合等诸多工作,而这些工作又依赖于精算技术人员的参与,否则很难确保制度设计的合理性与科学性。一般说来,该环节的精算工作包括政策模拟、探寻损失分布及构建筹资模式等。众所周知,社会医疗保险的目的在于为参保者提供医疗资金保障。因此,精算技术人员应掌握好医疗资金花费规律、疾病严重系数、疾病发生概率、医疗成本及治疗方案等诸多因素。就某一统筹地区的医疗保险来说,精算人员需研究并分析该地区的频发病种、疾病谱、治疗成本等内容,并在此基础之上,采用统计学分析法,探索损失分布。当前,筹资模式已成为保险制度的核心与关键。国际而言,现行筹资模式大致包括资金制、现收现付制以及两者混合制,而这些模式有利有弊,应结合险种特征来进行选择。

(二)筹资分析

在制度或政策实施之时,首先要做的就是筹资工作。倘若筹不到资金,则制度就无法运行;倘若所筹资金不足,则不能实现预期设定的目标;倘若所筹资金过量,则造成资源浪费。通常而言,制度设计时往往会提出筹资渠道和模式,精算技术人员可根据筹资渠道来确定各个主体所要承担的资金比例,并使其明细化、具体化。一方面,保险资金来自政府、个体及其用人单位;另一方面,也可能来自投资收益。现阶段,职工医疗保险资金大部分都来源于参保人员和用人单位,而政府仅仅负责兜底责任;农村和城镇医疗保险资金只能由政府与参保人共同提供。换言之,政府既要提供相应保费补贴,同时又要承担兜底责任。

(三)支付分析

在运行社会医疗保险制度之后,精算技术人员应对基金支付状况进行深入地分析,侧重分析支付结构、数量及变化趋势等,进而为新一轮的厘定费率、支付管理政策等提供相应的服务。值得注意的是,该分析要持续进行,且应着重分析一下三个方面:首先,分析基金支付及趋势。无论是财政预算、基本平衡还是费率厘定都离不开基金支付及趋势的分析,既要总量分析,又要节构分析与均量分析,其中总体分析的优势不仅在于宏观调控社会医疗保险制度,而且还有效地预算政府财政和社会保险。其次,分析给付人群的具体情况。社会医疗保险对象的数量、结构及变化都对基金支付有着重要影响。随着人口老龄化程度的加深,我国各地区更要重视各地区的人口结构与数量。最后,分析病种及医疗费用。精算人员采用医药统计学、经济学手段,寻求各类病种、药品费用等,重视近期项目变动,迅速地给出分析结果。

三、社会医疗保险精算工作的具体路径

(一)建立健全社会医疗保险精算技术报告制度

在构建社会医疗保险精算制度的过程中,专业的精算技术人员是其制度运行的前提,而精算技术报告是形成科学决策的关键。比如:企业在日常运行发展过程中,通常领导人在作出重大决策之前,企业的审计部门会制定相应报表和报告,从而为开拓市场或企业良性发展提供坚实的依据和指导。同样,社会医疗保险机构在日常运行中也需要诸如上述的决策依据,确保社会医疗保险制度的有序进行。由此可见,建立健全社会医疗保险精算技术报告制度是构成医疗保险精算体系的重要部分。

(二)大力培养社会医疗保险精算专业人才

精算技术通常被人们盖上一层神秘的面纱,现在是时候揭开面纱了,使其快速进入公众视野,直接为社会医疗保险制度服务。诚然,精算技术中的确有些难以理解的内容,但是对社会医疗保险从业者来说,应当要懂得其中的基本知识和原理,特别是决策者要具备科学定量分析的意识,也要懂得精算常识。因此,建立有效快速的学习机制,不仅能够使决策者熟悉精算,而且要能让医疗保险制度或政策的制定者了解精算常识。针对不同岗位的社会医疗保险融人员,应制定不同层次的精算计划;针对某些重要的工作岗位,应定期培训在岗的精算技术人员。此外,社会医疗保险机构还要开展一系列的业务交流与学术研讨活动,从而规范精算流程和实际业务操作。

(三)加强整理并开发社会医疗保险数据

保险制度是以精算技术为基石,精算工作则以损失分布为基石,而损失分布以完整有效的数据为前提,以相关定律为理论依据,并以统计学方法为主要手段,进而得以实现的。由此可见,数据是极为重要而又基础的原材料。历经数年的运行和发展,我国的社会医疗保险已拥有庞大的数据群,对于这些数据资源,保险机构应十分重视其整理、开发及应用。加强整理并开发社会医疗保险数据,不仅为定量所服务,而且也为将来实行精算制度提供了有力的保障。因此,笔者建议以现行的社会医疗保险数据采集要求为基础,结合保险精算制度的相关标准,学习并借鉴国外经验,组织各位专家统一制定全国性社会医疗保险数据的采集、储备及使用标准。

(四)强化社会医疗保险定量分析

社会医疗保险精算工作作为一项系统而又复杂的工程,其建立与实施都需要一个漫长过程。在正式实施之前,笔者建议加强对社会医疗保险精算的定量分析,其主要目的在于:提高社会医疗保险制度的服务性;为日后实行精算制度提供保证。以某一统筹地区为例,首先要结合本地区的实际情况,挑选诸多重点项目,逐一进行定量研究与分析,接着积极创造各种条件,增加定量研究项目,不断地提升分析水平,扩大分析范围,最后得出其分析结果对决策的影响。此外,社会医疗保险机构的领导者要及时转换观念,提高科学管理与定量分析的观念,充分尊重科学合理的分析结果,并采纳相关的政策或建议。

四、结束语

目前,我国社会医疗保险制度的改革与发展已进入巩固完善阶段,而保险精算技术也得到了进一步的拓展。因此,本文在概述社会医疗保险精算的重要性的基础之上,探讨了当前精算工作的主要内容,并提出一系列可行性路径,从而发挥社会医疗保险的作用。

作者:谢琛 单位:对外经济贸易大学保险学院

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