医疗保险制度城乡统筹发展探讨

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摘要：我国已经建立了覆盖城乡的基本医疗保障体系，其主体由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等三项制度构成。但是制度设计的差异化导致城乡医疗保险的“碎片化”，造成重复参保、医疗资源浪费、管理效率低下、医疗待遇不公等问题。整合“碎片化”的医疗保险制度，使其逐步走向一体化，既具有必要性，也具有可行性。

关键词：医疗保险；城乡统筹；社会公平

一、现行医疗保险制度概况

（一）城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是一种社会统筹与个人账户相结合的制度。其参保对象是城镇所有用人单位及职工，由单位和个人共同缴费。当参保者因病治疗发生医疗费用时，相关办理机构会报销一定比例的费用，从而减轻参保人因疾病所造成的经济负担。该医保于1994年开始试点，1998年在全国范围推开。表1显示，全国职工医保参保人数逐年增加，2009年为21937万，到2013年上升至32212万。

（二）城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保对象是城镇居民，不建立个人账户，以居民个人或家庭筹资为主，政府适当地进行补助。基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。该医保于2007年开始试点，2009年在全国范围推开，随着制度涉及面不断拓展和延伸，参保率也不断提高。据中国统计年鉴，2012年已有31个省市区覆盖城镇居民医保，2013年参保人数已增加到49750万，参保率超过90%。

（三）新型农村合作医疗保险

新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”），参保对象是农村居民，通过政府组织和引导，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式共同筹资，具有自愿性。设立目的是将大病进行统筹。该医保2003年开始试行，到了2008年新农合的覆盖已较为全面，截至2012年，参保人数超过8亿，参保率超过98%（见表3）。

（四）三大制度之间的区别与联系

1.居民医保与新农合的比较

居民医保和新农合设立的目的都是解决百姓看病又难又贵的问题，都是通过政府和个人共同筹资建立医疗基金，防范大病风险，并享受政府补贴。这两种制度之间的区别有：一是覆盖人群不同。新农合针对的是农村户籍居民；居民医保针对的是具有城镇户籍的非从业人员，但在校学生不受户籍限制，也能参加城镇居民医保。二是缴费标准和保障水平不同。新农合的缴费标准和保障水平均低于居民医保。三是管理部门不一样。新农合与居民医保分属卫生行政管理部门和人力资源与社会保障部门进行管理。

2.职工医保与居民医保的比较

表5显示，两者之间的差异包括：一是覆盖人群不同。职工医保和居民医保的保障对象虽然均为城镇居民，但居民医保针对的是城镇无业人员和城镇低收入家庭，而城镇职工医保针对的是城镇参加工作并与工作单位确定了劳动关系的劳动者。二是缴费方式不同。居民医保一年缴一次，一般一年一百多元，居民个人缴费，政府补助；而职工医保是每月扣款，由单位和个人共同缴费。三是保障水平不同。职工医保个人帐户中的钱可作为门诊费，医疗费用达到一定额度以上可以再从统筹费用中报销一定比例；而居民医保报销限制性较多，报销点只能是市二级以上医院，且只报销50%～70%的住院费，门诊费用自费。四是保障时效不同，城镇职工医保只用缴费25年，期满后终身享受医保待遇，而居民医保保险期限是一年，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。综上，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等三项制度构成我国目前基本医疗保障体系的主体部分。但由于各项制度按不同人群分设，缴费标准及保障水平上存在差异，各项制度分开运行、分开管理、难以衔接，造成了参保人员区域性流动后医保账户无法完善衔接，参保人身份发生变动时不能使用同一帐户参加相应的医保，违背了制度设计的初衷。随着工业化和城市化进程的加快，社会医疗保障制度如果继续按照人群分设，容易引起群体矛盾，诱发道德风险，既难以发挥制度优势，又影响社会公平。因此，对城乡医疗保险制度进行统筹发展极为必要。

二、医疗保险制度城乡统筹发展的原因

（一）医疗保险制度城乡统筹发展的含义

所谓医疗保险制度城乡统筹发展，是指在建立与完善我国社会医疗保障体系的过程中，始终坚持城乡统筹的理念，把城市和农村作为一个整体加以统筹规划和统筹安排，彻底改变城乡二元经济结构所形成的二元医疗保障体制，使城乡居民能享受平等的医疗保障权益。但是，基于城乡经济发展与地区发展的差异，医疗保险制度的城乡统筹发展不能一蹴而就，只能分步实施，首先实现新农合与居民医保两项制度的统一，待条件成熟再实现与职工医保的统一。本文所指的医疗保险制度城乡统筹发展是指职工医保外的所有城乡居民实行统一的医保制度，不论是城镇户籍还是农村户籍，城乡居民实行统一的筹资、管理、结算方式的城乡一体化的居民医疗保险制度［1］。通过整合城乡医疗保险制度，打破城乡医保制度的差异化、管理的分割化、资源的不均化等格局，最终实现一体化，这是实现公平可持续的全民医保制度的重要步骤［2］，也是实施国家统筹城乡社会经济发展战略的重要内容。

（二）医疗保险制度城乡统筹的原因

1.重复参保现象突出

随着人员流动性不断扩大，有必要实现医保城乡统筹。如果一个农村户口的工作者已参加新农合，但在城市工作，同时也参加了职工医保，这样一来，他就重复参保；又如，在城市上学的农村户口学生既参加了居民医保，又参加了新农合。类似的流动性人员重复参保问题突出。2012年人社部就查出有7万人冒领社保补贴，冒领金额达11807万元。之所以会存在冒领社保补贴现象，主要就是因为重复参保。

2.医疗资源分配不合理

由于城乡间的差距，使得现行医疗体制下的医疗资源分配严重不均。最普遍的现象是城镇大医院分配较多的医术较高的医务人员，而农村一般是村卫生室或乡村医生［3］，关键是村里的卫生员很少接受常规训练，而且有很多村卫生所没有相关的消毒仪器和设备。医疗资源的不合理分配只会让城乡居民间的收入差距加大，农村人口的幸福健康指数下降，不公平待遇现象更为严重。这显然脱离了国家实现人人平等、公平公正对待每个公民的政治理念，不利于公平社会的建设。

3.管理成本高、效率低

现行的医疗体制下，社会保障部门负责统筹居民医保，而卫生部门负责统筹新农合，城乡居民医疗保险分开管理，由不同的经办机构进行办理。正是因为城乡居民医保分属不同部门管理，使得政府管理成本较高，部门之间相互交叉、分开经办，而在交叉重叠部分上，各部门间争抢参保资源，导致信息不对称，降低了效率［4］。

4.城乡居民可支配收入差距不断扩大

据2015年湖北省政府工作报告，2014年湖北城乡常住居民人均可支配收入分别达到24852元和10849元，分别增长9.6%和11.9%，湖北农民收入首次超过了全国平均水平，尽管取得可喜成绩，但是从全国排位来看，湖北城镇与农村常住居民人均可支配收入的增速分别居全国第四和第七位，后者落后于前者3个位次，城乡居民差距仍很大。加上我国对城市设立一系列福利政策，给予城镇居民大量隐性的补贴，包括住房、医疗和财政补贴等［5］，使得城乡居民的实际收入差距更加巨大。在医疗费用报销比例上，新农合是先自费后拿着医院开具的发票去所在区机关申请报销，报销程序复杂，报销比例低，并且必须达到一定的数额才能报销；而城镇居民可以直接报销，报销比例相对较高。这样一来，城乡居民实际可支配收入差距又进一步加大了。

三、医疗保险制度城乡统筹发展的必要性

（一）医疗保险城乡统筹发展是实现人力资源自由流动的需要

据2015年的政府工作报告，2014年全国医保覆盖率超过90%，基本实现全民医保。但是，医保制度的“碎片化”造成制度间的衔接转移不紧密不顺畅，仍有部分人没能享受到医保，尤其是外出务工的农民工这类流动性人口的医保需求和保障难以得到满足。首先，流动性人口参加医保经常受户籍或地域限制，如外出务工的农民，一般是参加新农合，而新农合缴费必须回户籍所在地，造成参保的不便。其次，由于新农合规定参加医保的农民必须到定点的乡镇及以上医院就医报销，当这些农民工外出务工时，就算生病了也难回到户籍地就医报销，这样一来，他们就没有享受到医保福利，新农合对他们而言就失去实际意义了。如果实现了医疗保险的城乡统筹发展，那么这些流动性人口就不用再为医保关系转移、医保办理和医保报销受限而烦恼了，从而确保有保可依、有保可用、有保可享，这样才能真正实现全民医保，并有利于实现人力资源的自由流动。

（二）医疗保险城乡统筹发展是实现医保制度长久发展的需要

医疗保险制度经过多年的改革与发展，虽已形成基本框架，但是制度的碎片化所导致的各种问题无法解决，结果也导致制度本身难以持续发展。无论是重复参保问题，多头管理、效率低下问题，还是待遇不公问题，无不与制度的碎片化相关，更是增加了经营管理成本，还浪费了大量的资源［6］。显然，实现城乡医保统筹发展是大势所趋，对实现医疗保险制度的可持续发展也具有重要意义。

（三）医疗保险城乡统筹发展是建设公平社会的需要

现代社会的发展越来越注重公平公正，实现城乡医保统筹就是实现公平社会的重要举措。现行医保制度，是以城乡居民的户籍身份来分别设置的，制度间在缴费标准、保障水平上的差异不能体现社会保险的公平性［7］。农村卫生基础设施相对落后，医务人员短缺，技术骨干流失严重，使得农村医疗卫生状况很难及时跟上农民日益增长的医疗需求。如果农民选择去省市大医院，医疗费用又会相应提高，加重其医疗负担。而城镇居民在省市医院即可享受医保待遇，即便医疗费用较高，也可以凭城镇居民医疗保险报销一定比例。因此，实现城乡医保统筹，可以让农村居民享受同等待遇，享受公平的医疗服务，有利于公平社会的建设与发展。

四、医疗保险制度城乡统筹发展的可行性

遵循城乡统筹发展的理念，结合各项医疗保险制度发展的实际，医疗保险城乡统筹发展的第一步是实现新农合与居民医保的并轨统一，基于两种制度的设计本身来看，是具有可行性的。

（一）两种制度的设计原理相同

新农合和居民医保的设计原理都是以大数法则为基础，参保的人越多越有利于建立起巨额保险基金，越有利于风险分散。新农合和居民医保承保的医疗风险也大致相同［8］，都是着重于大病统筹。

（二）两种制度的筹资主体相同

居民医保与新农合的筹资主体都是个人和政府相结合的形式，筹资主体完全一致。有了这个基础，实现城乡医保统筹就容易多了，只要在筹资比例上进行适当调整，统一或衔接城乡居民医保制度就大有希望了。

（三）两种制度的筹资额度差距不大

在三大基本医保制度中，职工医保的缴费标准较高，而居民医保和新农合筹资水平相当，差距不大。以湖北为例，2014年新农合的缴费水平已经达到人均500元/年，包括个人缴纳的120元和政府财政补贴的380元，农村和城镇居民个人每年平均缴费90元左右，这两部分人群的保障水平接近，两种制度的筹资额度相差不大，因此，居民医保与新农合两种制度的衔接在操作上难度不大。结语医疗保险制度实现城乡统筹发展不仅具有重要意义，也具备可行性。这是打破户籍制度后人力资源自由流动的需要，是实现社会公平的需要，是国家城乡统筹发展战略的重要内容。但是医疗保险制度实现城乡统筹发展不能一蹴而就，需要分步实施。

作者:王贞琼 宋小婷 邓丹玲 单位:江汉大学

参考文献：

［1］郑功成.城乡统筹是医保制度定型稳定的首要任务［J］.中国医疗保险，2012（3）.

［2］赵湘平.城乡统筹已成为完善全民医保的必然选择［J］.中国医疗保险，2012（3）.

［3］曾飞.关于乡镇卫生院改革的现状与思考［J］.中国证券期货，2013（7）.

［4］熊先军，孟伟，陈玮，高星星.纳计献策谋“统筹”——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之四［J］.中国社会保障，2011（9）.

［5］仇雨临，黄国武.从三个公平的视角认识医疗保险城乡统筹［J］.中国卫生政策研究，2013（2）.

［6］张友军.荆州市统筹城乡医疗保险制度运行过程中存在的问题及发展方向［J］.法制与社会，2012（16）.

［7］王东进.城乡统筹是健全全民医保体系的第一要务［J］.中国医疗保险2012（6）.

［8］彭美华，张瑞华，朱才华.城乡医疗保险制度的衔接发展：矛盾、路径与对策［J］.中国卫生经济，2011（30）.