医疗保险模式转向健康管理模式的探讨

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摘要：对于我国农村人口而言，医疗经济负担一直都是压在他们身上的沉重枷锁，虽然几经改革，但是目前在我国开展的农村医疗保险制度所起到的作用依然收效甚微。这是因为现有的医疗制度属于事后报销，一旦出现疾病，农村居民根本无法承担前期的经济支出。因此本文探索从疾病的预防入手，将探索将现有的医保模式向防治结合的健康管理模式过渡的可行性。本文首先针对农村居民在16类主要疾病上的间接和直接经济负担进行分析，指出了医保在这方面所存在的不足之处和覆盖漏洞，并为健康管理模式的建立和转变指出了必然性和方向性，最后对如何构建健康管理体系提出了一些初步的建议和方案。

关键词：医疗保险；健康管理；农村居民；经济负担

0引言

对于农村居民而言“，看病难”和“看病贵”由于各种疾病对于农村居民的生活健康的威胁，对其生活和生产都形成了很大的经济负担。在现有的农村医保制度下，采取的依然还是事后报销的制度，这直接造成的后果就是，疾病发现的初期，农村居民根本就看不起病。无法在根本上解决“看病贵”的问题。有专家学者指出，如果农村居民由于疾病所所需要支出的经济负担达到其生活收入的七成或以上，那么将会导致其脱贫更加困难[1]。因此在这样的医疗保障体系下，如何真正改善农村居民看病难的问题根源。将原有的事后补偿转变为预防和健康管理相结合。做到有病早治疗、无病早预防，是当前农村医疗改革的重要课题和方向。同时也是减轻农村居民医疗经济负担，改善农村居民身体健康的有效手段。

1农村居民疾病经济负担分析

农村居民的疾病经济负担一般是指由于疾病所引起的早死或者失能从而导致了居民在家庭经济上的损失。总的来说可以简单地划分为三种形式，分别是无形经济负担、间接经济负担和直接经济负担。①无形经济负担，是指因为患者的疾病给患者本人或者亲属所造成的精神痛苦，并由此所形成的实体经济损失。又或者是因为疾病所造成的收入减少或者其他的成本耗费。②间接经济负担，是指农村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者丧失，有效工作时间的下降从而造成当前家庭和社会潜在和未来经济价值的丧失。其具体可以包括有管理费用、保险费用、培训费用、雇佣费用、劳动损失、收入损失、社会生产力损失等。③直接经济负担，指的是农村居民在患病期间所需要支付的治疗总费用，包括在预防、诊治和康复过程中所耗费的各种社会、家庭和个人费用。这里面既有患者自身所用的费用，还包括陪护人员和卫生服务的费用。中的来说，由于无形负担难以计算，因此一般在分析过程中仅仅以直接和间接的经济负担作为计算的依据。

1.1农村居民疾病经济负担的总额

根据相关数据显示，2009年我国弄农村居民在各项疾病的总支出，共计为8902.43亿元。其中间接性的经济负担为2575.89亿元，直接经济负担分为住院费用2231.64亿元，门诊费用4094.90亿元。合计6326.54亿元[2]。

1.2农村居民疾病经济负担结构分析

有数据显示[3]，在共计16项疾病统计中（如表1），在农村居民疾病直接经济负担中排列在前五位的分别是呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼系统疾病和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病等。而在疾病经济负担的负担上，尤其以较高的住院费和门诊费用为特点；而在间接性的疾病经济负担重，排在前五位的分别是恶性肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。其造成居民间接经济负担的原因主要是缩减了居民的潜在寿命和提高了死亡率。从而导致了农村居民家庭潜在收入的减少。从相关的数据中可以了解到，大部分疾病带给农村居民带来的经济负担主要体现为直接经济负担，具体表现为住院费用和门诊费用。而在恶性肿瘤的支出中，间接性的经济负担占据了八成以上，这主要是由于治疗的长期性和患者劳动力的下降所导致的原因。除此之外，由于精神疾病、行为障碍、代谢和营养疾病、内分泌疾病、循环系统疾病、寄生虫疾病的经济负担中，都是间接性的负担高于直接性的负担；而在直接性的经济负担中，主要以眼镜和附器疾病、代谢和营养疾病、内分泌疾病、泌尿生殖系统疾病、循环系统疾病的门诊负担和祝愿负担基本相当。但是良性肿瘤、恶性肿瘤、产褥期疾病、妊娠和分娩的门诊负担都远远低于祝愿负担。这是造成直接经济负担的主要来源。

2农村居民医疗保障状况分析

针对当前我国农村居民健康风险状况采取正确的保险模式，主要体现为商业性的健康保险对农村居民的健康进行风险性管理。其保险资金的来源由农村居民、农村经济组织和当地政府三方面组成。当居民发现疾病就医时，可以及时按照一定的比例进行医疗费用的保险，其性质是事前性质。能够即时减轻农村居民疾病经济的负担。这种商业性的医疗保险服务和当前的保险业务是同等性质的，主要以社会的专业健康保险公司进行经营和管理。并逐渐由城市逐渐向农村扩散。到目前为止，在我国从事经营健康管理的商业性保险公司已经多达500多家。目前，新农合作近年来承担农村居民疾病经济发面发挥了积极的作用，参保人数不断增加，例如截止2012年（详见表2）。参加新农合作人数全国合计8.05亿人。参合率达到了98.30%，人均筹资308.54元，当年的基金支出达到了2408.00元[4]。补偿受益人次达到了17.45亿人次。但是从整体上而言，新农合作基金对于居民的直接经济负担的补充仅占15%左右，尚有85%左右的住院费和门诊费无法报销。这是该模式还不够完善的地方。（见图1）。而商业保险虽然能够弥补新农合的不足，对一些新农合无法报销的直接经济负担进行报销，从而减轻居民的经济负担，但是我国在商业保险的发展上依然存在着很多的不足和问题。其中最为主要的是：①健康保险在人身保险中所占比例较低，我国7.22%的水平远远低于发达国家的20%的水平。②在国民经济中的作用地位较低。③健康产品的适用性不强，针对性不广。专项医疗服务和综合医疗服务保险险种基本上在国内还是空白转态。

3医疗保险模式向健康管理模式的转化

3.1医疗保险模式和健康管理模式的区别

健康管理与医疗保险模式最大的不同在于前者是对疾病风险因素进行识别评估并加以预警“对风险事故进行预防”对风险损失进行补偿。是一个连续不断的循环综合管理过程。后者只是对疾病风险损失进行管理（主要是经济补偿）。是相对独立的单次管理过程。

3.2医疗保险模式向健康管理模式转变的必然性

健康管理模式可以从根源上减轻我国农村居民的疾病经济负担。如前所述，我国在2009年农村居民总体疾病经济负担为8902.43元，而传统医疗保险模式只能承担其中直接经济负担中部分的事后补充，这种模式根本无法满足居民对于疾病负担的需求，而健康管理模式是通过综合性的措施，采取预防、健康教育、等手段来对居民的健康进行保障和干预，将疾病的损失程度和发生几率降低，这是有效降低医疗费用的方法。相关的研究表明，通过采取健康管理模式，可以将原本的疾病医疗负担降低66.3%[5]。

3.3健康管理模式的发展

在目前医疗保险模式下。我国农村居民的健康风险管理主要依托于新农合的医疗费用补偿。新农合作为农村医疗保障体系的主体，运行机制较为完善。覆盖面极其广泛。在农村具有较高的认知度和认可度!并且已经涵盖健康体检等健康管理内容。因此，依托新农合平台推动农村居民健康管理，是从医疗保险模式向健康管理模式转变的重要突破口，可以以自然村或乡镇为基本单位。由农村医疗卫生服务机构开展健康风险识别、健康风险评估、健康风险处理、健康管理效果评价等。

4结论

西方许多国家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式医疗保险是未来医疗健康保险的主要模式。在我国，有些企业已经试行健康管理并取得了效果。随着农村居民健康意识的提高及对健康保障的更高追求，健康风险管理模式必然会从医疗保险模式转向健康管理模式。

作者:杨铮 单位:唐山市医疗保险事业局

参考文献：

[1]汤兆云，郭嘉儒.新农保实施中的农村居民参保意愿问题分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2014（02）.

[2]王家庭.我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2013（01）.

[3]沈丽宁.国外健康信息服务现状扫描及启示[J].医学信息学杂志，2010（06）.

[4]井珊珊，尹爱田，孟庆跃，刘晓云，严非，于保荣.农村居民慢性病患者卫生服务利用的公平性研究[J].中国卫生经济，2010（02）.

[5]赵会元，傅增泮，王联庆，杨均海，刘成娟.健康风险评价及其干预研究[J].中国预防医学杂志，2009（07）.