铁路职工基本医保异地就医报销结算的思考

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摘要:随着国家医疗保险制度改革的推进和铁路行业医疗卫生系统改革的自身需求，浙江铁路职工于2002年6月参加了杭州市基本医疗保险，次年萧甬铁路公司参加宁波市基本医疗保险，至此初步实现铁路浙江统筹地区医疗保险社会化管理。十几年来，铁路浙江统筹地区伴随着铁路体制的改革和变化，逐步形成以在杭州、宁波两地集中参保的铁路职工基本医疗保险体系，截止2015年初两地参保人员分别达到37957人和5614人。由于铁路行业的特殊性和近年来参保人员不断增加，驻外和异地安置人员不断增长，随之而来的职工异地就医结算问题也成为职工最为关注的民生问题之一。如何使广大异地职工更为方便而快捷地进行报销结算，也已经成为突出的现实问题。以杭州市基本医保参保职工为例，对如何破解异地就医报销难的症结进行分析与思考。

关键词:基本医保；异地就医；结算；现状；分析

1铁路职工异地就医报销的现状

1．1产生异地就医报销的增多情况

（1）在职长住外地人员。由于铁路行业点多线长的工作特点，单就参加杭州市基本医保的职工就分布在铁路沿线，涉及两省一市，省内7个地级市，近20个县级市。截止2015年初，驻外人数达9581人。这一类职工长期在外地工作生活，其医疗行为也自然发生在工作生活所在地，需要自行垫付费用后再行报销。（2）退休长住外地人员。铁路参保人员在其退休后，选择的安置地遍布省内外，有的在工作所在地居住安家，有的则是随子女前往外地居住，还有的回老家安度晚年，而且很多安置地点还是外省市。其发生的医疗行为也大都在外地,这类人员有7629人。退休人员年老体弱是医疗保障的重点对象和疾病多发人群，因而异地退休人员自然是医药费报销的主体人群。（3）转外就医人员。因参保职工病情危重或情况特殊，当地医保定点医院医疗技术水平难以满足参保职工的就医需求，经医保审核办理转院手续后，前往外地医院就诊的情况也是逐年增多，主要转外地区为上海、北京等。（4）临时外出急诊就医人员。随着铁路改革和生产布局调整，目前站段管辖范围不断扩大，通勤职工、异地职工群体不断增多，外地出差机会也随之增加。职工在回家探亲或出差时，出现身体不适的突发情况之后，其就医行为也主要发生在外地，需要先行垫付医疗费用，后续报销。

1．2职工异地就医报销流程复杂

根据杭州市医疗保险管理服务局规定，行业单位参保人员，异地门诊费用由个人自行在业务窗口申报，而异地住院费用（包括规定病种门诊）必须由行业单位统一收集、统一申报。铁路参保人员出院结算后，将发票、出院小结、住院明细清单（万元以上提供临时医嘱）等申报资料提交单位劳人部门，各单位在收集本单位报销材料后，统一报送铁路医保中心，经铁路医保中心汇总初审后，向杭州市医疗保险事务受理中心统一申报。医疗保险事务受理中心做受理、初审后，提交杭州市医保局审核三处做复审，复审通过后支付报销款，其报销费用支付途径分两种:其中在职职工款项经由单位途径发放，而退休职工直接由市医保局划入个人银行账户，杭州市医保局承诺办结时间为6个月以内。

1．3职工异地就医报销的难点

异地就医医疗费用不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员的医疗费用必须全额垫付，然后回参保地医保经办机构报销，这种原始的结算模式直接造成了参保人员医疗费用垫付多，等待时间长，报销难问题。在铁路社保系统中开展的“走基层、访家庭、促和谐”活动中，职工反映最为强烈，最为突出的问题就是异地医疗费用报销困难问题。杭州市医保局漫长的审核过程也是造成报销难的症结所在，据杭州铁路医保中心统计,2015年1至6月份，铁路医保中心共计送审异地住院就医报销213人次，报送费用201.5万元，人均费用达9457.85元。截止6月30日杭州市医保局审核支付完成246人次（含上一年度送审报销支付122人），报销完成比例为58%，报销时间最快为1个月。

2铁路职工异地就医费用报销难点的原因分析

（1）浙江省实行“省管县”经济管理模式，省内社会保险也根据经济、财政的划分原则实行的是省级、市级或县级统筹。基本医疗保险也不例外，医疗保险的统筹层次比较低，各统筹地政策也不统一、医疗待遇标准也不一致、医疗机构结算不联网，是导致异地就医费用结算问题发生的根本原因。（2）现行异地就医结算模式单一也是造成报销困难的重要原因。杭州市医保实行的是以“参保地结算”模式为主要报销方式，也就是先垫资再报销的方式，这是最原始、最花费时间漫长的一种结算模式，特别是铁路行业送审过程更加复杂，中间环节也较多。由于铁路行业特点和体制改革的变化，大部分铁路单位机关所在地只设在省会城市，而地级和县级市只有车间或工区存在，更没有专职管理人员处理接受职工医疗报销材料，兼职事务人员则需等到事务累计到一定程度才会统一往上一级部门报送，这样层次较多的交接也在客观上导致了铁路沿线职工就医后所需报销材料不能在最短时间内报送。（3）杭州市医保局存在参保人数多，经办业务量大，经办人员配备不足的客观原因。截止2015年10月杭州市主城区医疗保险参保人数达360万人，异地就医人员众多，而杭州市医保局目前还是采用人工审核报销模式，造成审核人员不能及时而快速地完成异地报销业务。据杭州市医保局统计，该市2015年上半年异地就医费用审核量比同期增加了23%，至8月份积压未报销达1000多份。（4）医保政策宣传不够，职工对异地就医政策了解的不是很透，在很多可以刷卡挂账住院的医院，并未直接刷卡挂账，而是采取了自己垫付的方式进行就医。有的看病就医随意性较大，比如职工不是严格按医保政策规定选择就医地、定点医疗机构，还比如异地职工未办理临时回杭手续就在杭州就医，都会造成职工医疗费用不能按规定报销，导致职工自身利益受损。

3对策措施

一是国家医保政策不断改革完善，提高统筹层次，这是解决异地就医问题的根本方法。如果实现更高层次医疗保险统筹，统筹区域的扩大将使相当一部分原为异地就医的人员自然转变为当地就医，大大减少了跨统筹地区异地就医现象的发生。若是实行全国医疗保险统筹，那就从根本上解决了异地就医报销管理的诸多问题。二是做好信息化建设，积极推进医保“浙江省级一卡通”平台工作。随着计算机技术的不断发展，医保工作借助计算机网络的作用越来越强。医保信息网络平台的好坏，直接关系到各经办机构工作效率的高低。但是各地信息网络平台的搭建，都是以自身的政策为依托，出现了各地数据不可对接、不可共享的情形。异地就医管理中彼此数据不可对接，直接导致参保人员异地就医后，参保人员所属医保经办机构无法直接监管。为进一步满足异地就医发展形势的需要，今后必须加强不同统筹地区的交流，加强宏观管理，统筹网络建设，实现各统筹地区网络数据的有效对接。从网络技术、操作平台上为异地就医的直接医疗机构结算建好基础。自2012年浙江医保在杭州、绍兴、衢州和嘉兴等城市试点联网结算“一卡通”以来，至2015年上半年，据浙江省人力资源和社会保障厅介绍，全省有143家定点医院已开通“一卡通”平台，其中省会杭州以外的医院有105家，这意味着省内医保“一卡通”平台已覆盖大部分县、区、市，参保人员异地就医的便利性有了极大的提高，发挥了良好的社会效益。三是医保经办机构不断改进异地就医结算的模式，适时实行计算机辅助审核方式。在医疗保险省级统筹、国家级统筹未能全面实施前，积极构建异地就医费用结算平台，改进异地就医结算服务，丰富异地就医结算模式，建立就医地结算模式（相互委托结算），加强点对点结算模式（定点医院挂账结算），也是解决异地就医结算有效途径。目前，杭州市医保局已分别与上海市医保中心和宁波市医保中心签订互相委托结算协议，并于2008年12月和2009年10月开始实施，取得了良好的效果。杭州医保参保职工，在异地委托结算机构办理医疗费报销时，个人账户资金的使用，门（急）诊医疗费的起付标准、自负比例，住院和规定病种门诊医疗费的起付标准、自负比例和最高支付限额等保障水平均按照杭州市基本医疗保险的有关规定执行。在办理医疗费报销手续时，基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施及其分类支付标准，参保职工可选择按照上海医保、宁波医保的规定，也可选择按照杭州医保的规定，但报销时不能同时依照两地的规定。四是铁路内部加强管理减少中间环节滞留时间，特别基层单位经办人员要在做好政策宣传的同时重点抓好困难职工及偏远地区职工的医疗费材料的收集工作，让异地职工的材料能顺畅地送达铁路社保中心，为加快报销进程打好基础。经办人员要加强对报销材料的审核，防止出现因材料缺失，往来补办造成时间上的浪费。铁路社保中心则要发挥好自身优势，利用经办机构的名义为职工创造报销的快速通道，并且做好与地方经办机构沟通工作，积极争取为困难职工创建“绿色通道”。五是在深入学习不断变革的医保政策同时，与时俱进地突出工作重点，加强医保政策的宣传力度，力求医保知识宣传到每个参保职工。在铁路医保中心层面，不仅要加强自身业务知识的学习，还要通过组织开展地区性单位经办人员业务培训班、工作会议等形式，加强对所属基层单位的医保知识宣传，提高业务经办人员的业务技能和素质。还可以利用现代化、网络化的信息平台如微信、QQ等等，加强与各个单位经办人员的联系沟通，沟通层次也可继续下沉到车间甚至工区层面，直接面对一线职工答疑解惑。在铁路基层单位层面，在加大宣传力度的同时，应针对重点人群、重点岗位经行重点宣传，如岗位流动性比较大的、比较偏远地区的以及长住异地的退休人群。在宣传形式上也可以通过口头宣传、发放书面材料、单位办公网络以及单位宣传栏来提高异地就医人员对异地就医相关政策的了解。各铁路单位也可通过微信、QQ等平台深入了解一线职工的就医需求和疑问做好相应的宣传解释工作，不断提高他们对异地就医及报销工作的满意程度。与此同时，广大职工也必须关切自身医保利益，不断学习了解医保政策，适应铁路和医疗双重改革发展趋势，做到合理合规就医。

作者:包学能 单位:上海铁路局杭州铁路办事处