国际上的医疗保险制度对我国的启示

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近年来，随着居民医疗费用支出的日渐增长，医患关系日益突出，“医改”逐渐成为大家普遍关注的热门话题，其中一项内容便是医疗保险制度及付费方式的改革。本文重点以泰国、马来西亚作为实例，研究东南亚地区各国的医疗保险制度及其付费方式的特点，并寻找对中国医保制度改革的启示。

一、目前国际上的医疗保险制度及付费方式

（一）医疗保险制度

医疗保险制度指当人们患病或受到伤害以后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。世界各国因为其社会经济制度、经济发展水平、历史文化传统和社会医疗卫生状况的不同，其医疗保险制度存在区别，这与我们查阅文献的结果相一致，我们在查阅文献的过程中发现，不同的国家其医疗保险制度相差较大，覆盖范围也存在差异。在国际上，暂时还没有一套通行的医疗保险制度分类方法。因此，我们在这里只介绍国际上的医疗保险付费方式。

（二）医疗保险付费方式

医疗保险费用偿付方式种类繁多，可以从以下几个方面进行划分。

1.按偿付时间分类

(1)后付制(postpayment)是指在医疗服务发生之后，根据服务的数量和偿付标准进行偿付的方法。后付制目前使用最广泛，其典型的代表就是按服务项目收费。(2)预付制(prospectivepayment)是指医疗服务发生之前，保险机构按照预先确定的标准，向医疗服务提供者偿付医疗费用。总额预付制、按服务单元付费、按人头付费以及国际比较先进的按疾病诊断组付费（DRGs）均属于预付制。

2.按偿付内容分类

付费方式可以分为以下两类：一是对医生进行偿付，如按人头付费制、工资制等；二是对医疗服务进行偿付，这里医疗服务包括对门诊医疗服务、住院医疗服务及药品和护理服务等。

3.按偿付对象分类

可把医疗保险付费方式分为直接偿付和间接偿付两类。被保险人在产生医疗费用后，直接偿付是指由保险机构直接向医疗服务提供方进行偿付；而间接偿付是指被保险人先向医疗服务供方支付费用，然后按相关规定向保险机构报销。

4.按偿付水平分类

将付费方式分为全额偿付和部分偿付。前者是指被保险人所产生的医疗费用全部由保险机构偿付。后者则指被保险人按规定自付一定比例的医疗费用，剩余的部分由保险机构进行偿付，包括起付线、按比例自付、封顶线等方式。5.按偿付主体分类付费方式分为分离式和一体化方式。分离式是指保险机构和医疗服务提供方相互独立，保险机构负责医疗保险费用的筹集与偿付，医疗服务提供方则负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式是指保险机构和医疗服务提供方的职责进行合并，如美国的健康维护组织(HMO)。目前国际上通行的付费方式主要有按服务项目付费、总额预付制、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费五种方式。

二、泰国的医疗保险制度及付费方式概述

泰国的医疗保险制度主要由三部分组成，公务员医疗福利计划、社会医疗保险制度和30铢医疗保险计划。目前，30铢医疗保险计划覆盖面最广，而且在实施过程中，越来越显示出它的优势，从2001年4月到2005年9月，30铢医疗保险计划覆盖的人数由1390万增至4730万，占到全国人口的75%。

(一)泰国的医疗保险制度1.30铢医疗保险计划内容和发展

2001年泰国由他信.席尔瓦领导的泰爱泰党开始执政，实施了一系列惠民政策，其中便包括30铢医疗保险计划。该计划覆盖泰国除公务员和企业职工之外的其他所有人员；参保人在自己所在辖区的医院、诊所及卫生中心看病时，每次只需一次性缴纳30泰铢（约6元人民币），即可享受门急诊或住院医疗卫生服务，无需再支付除此之外的任何费用。2.30铢医疗保险计划的参保登记需要事先注册登记才能享受该计划，本着公民自愿参加的原则，此医疗保险计划的登记资格为拥有13位身份证号码且没有享受到公务员医疗福利计划及社会医疗保险的泰国公民。

（二）泰国的医疗保险付费方式

如病人去定点医疗机构就诊，除去其自费的30铢外，其余的医药费用由中央政府直接向医疗机构支付。政府资金主要来自于税收，国家将用于卫生的财政拨款，扣除基础设施建设、大型医疗设备购置、教学科研以及艾滋等疾病防治的专项经费后，全部用于此计划。另外，近10%的新增卫生经费也投入到该计划。政府在向医疗机构付费时，一般采用混合支付方式，主要是按人头付费和按病种付费方式。门诊和预防由国家财政按人头付费的方式支付给医院，住院则实行总额预算下的按疾病诊断组（DRGs）付费制度。

三、马来西亚的医疗保险制度及付费方式概述

(一)马来西亚的医疗保险制度马来西亚的医疗保险制度分为公立医疗保险和私立医疗保险，其筹资有以下三种途径：

1.卫生部直接编制预算

按照预算一次性支付公共医疗体系的开支，其中运营预算主要支付管理、公共卫生、医疗照护、支持服务等各项支出；发展预算主要用于培训、设备采购及医院的设立和扩展方面。

2.社会安全基金

月薪1000马币（随国民平均收入水平调整）以下的雇员必须强制投保，保费则由雇主全额负担。

3.私人保险公司

政府大力推动国民健康保险，被保险人可以在特约的医院接受医疗服务，并直接由保险公司支付医疗费用。马来西亚实施居民基本免费的医疗服务，但是近20余年来，随着经济领域私有化程度的加速和政府卫生预算的闲置，政府正推动私人医疗机构和私人保险公司发展。国家规定购买私立医疗保险的公民可以部分减免个人所得税。马来西亚的私立医疗保险主要有3家保险公司提供，截至2005年，其市场份额超过60%并持续逐年递增，保险覆盖范围主要是住院、手术以及部分重大疾病等。

（二）马来西亚的医疗保险付费方式

马来西亚的公立医疗保险对卫生事业的财务实行政府统一管理，各级医疗卫生机构的费用根据国家预算安排支付。卫生部门的卫生管理人员和医护人员均属国家公务员，国家对公务员及其家属实行公费医疗；卫生防疫、妇幼事业的支出均由国家负担。私立医疗保险由保险公司支付被保险人的费用。2005年开始，马来西亚在几家公立医院试点一项“病人完全付费计划”（FPP计划），在2008年1月1日起全面实施，但只适用于特定的疾病。FPP计划是指病人在医院内所有的费用都需自费支付，但可以自主选择专家，不需排队或缩短排队时间，也可享受一些特需服务如头等病房等。目前，马来西亚在几家公立医院试点按疾病诊断组（DRGs）付费制度，但是仍在试用过程中，目前没有试点的结果，我们期待其试点效果早日出炉，以便我国进行参考。

四、启示

中国最初的医疗保险制度改革是上世纪80年代对于城镇职工医疗保险制度的改革。1998年，国务院正式颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，此项举措标志着新的城镇职工医疗保险制度在我国正式建立起来，并在全国58个城市首先进行。随后，又先后对新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度进行改革。目前，我国的医疗保险付费方式属于混合式，既存在按项目付费等后付制，也存在按人头付费等预付制，大部分地区采用后付制的支付方式。总体而言，我国的付费方式所呈现的趋势是由后付制向预付制转化，并逐渐与国际领先水平接轨。通过分析泰国和马来西亚的医疗保险制度，我们提出以下建议：

1.加强政府宏观调控，逐步增加财政投入

相对于泰国的“30铢医疗保险计划”及马来西亚的免费医疗，我国对于医疗卫生事业的财政投入仍有很大的提升空间。

2.提高我国医疗保险制度的覆盖率

随着2001年医保全覆盖计划的实施，泰国成为中低收入国家中第一批实现全民医保的国家，目前泰国的医疗保险覆盖了全国96%以上的人口；马来西亚继承英国的国家卫生服务制度，也致力于打造全民医保。对于我国的三种医保制度，结合近年来的农村改革，应该重点解决失地农民以及无业流动人口的医疗保险问题，因为这类人群生活在社会的底层，他们需要政府的支持帮助。

3.继续对付费方式进行改革

疾病诊断相关组（DRGs）付费方式起源于美国，但是现存的DRGs适用于全世界吗？答案是否定的，DRGs的正确使用的前提是完整和准确的诊断结果。因此，在付费方式向国际先进的DRGs靠拢的时候，我们应该结合国家现况，并做好扎实的基础工作，方能通过改进现有的，甚至创造新的付费方式来寻找符合我国国情的那一种，从而在医疗保险制度及付费方式改革中取得更加辉煌的成就。

作者:井溪月 陈佳庚 周宏宇 张冠 李长平 崔壮 马骏 单位:天津医科大学