基于保障水平的医疗保险论文

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一“、保障水平”传统定义的缺陷

已有研究中，国际文献大多采用社会保险相对于国内生产总值的“规模”（size）———社会保险支出占国内生产总值的比重或社会保险收入占国内生产总值的比重，来度量保障水平。国内文献通常将“社会保障水平”定义为社会保障支出占国内生产总值的比重，相应地，将“医疗保障水平”定义为医疗保障支出占国内生产总值的比重，或医疗卫生总费用占国内生产总值的比重。这种定义有利于从宏观视角把握全社会对社会医疗保险的资源投入情况，从侧面体现社会医疗保险在国民收入分配中具有的份额以及在国民经济中的相对地位，也有利于国际间的比较。但这种宏观层面的定义和理解过于粗略，最大的缺点是相对忽视了制度所指向的对象———人的影响，忽视了对微观个体受益程度的衡量。我国实行社会医疗保险的初衷之一，就是为了解决市场化改革以来造成的民众“看病难、看病贵”问题。例如，新农合在成立之初就明确提出其目标是“减轻农民因疾病带来的经济负担、提高农民健康水平”。目前，我国“看病难、看病贵”问题仍然未能得到有效解决。根据第四次全国卫生服务调查，经济困难依然是阻碍居民利用医疗服务的重要原因。两周未就诊患者中，24.4%是因为经济困难；而应住院未住院者中70.3%是因为经济困难，住院病人中有36.8%自己要求出院，这其中又有35.3%是因为经济困难。因此，现阶段我国社会医疗保险的主要目标应当是补偿疾病经济损失，降低居民的疾病经济负担，从根本上减轻甚至消除广大国民的疾病之忧。在社会医疗保险改革的新阶段，如果理论和实务界继续从宏观资源投入的传统视角来理解保障水平，而不能从微观个体受益的视角对这一概念进行界定和评估，不仅直接影响到保障水平的合理调整，也关系到整个社会医疗保险改革的总体方向及制度目标的顺利实现。

二、社会医疗保险保障水平的应有内涵

自诞生之初，社会医疗保险就以“人”为其作用对象并体现对人的风险保护。19世纪80年代，以社会共济为核心原则的社会医疗保险在德国产生，并很快在全球普及。自此，社会医疗保险被视为国家主办的事业，并作为一种化解健康风险和降低疾病经济负担的有效制度安排，在各国的社会保障体系中发挥着不可替代的作用。通过聚集大多数人的资金建立起大规模保险基金，社会医疗保险得以对少数群体的疾病经济损失进行补偿，能够防止他们因疾病而陷入财务困境，尤其是保护社会弱势群体免受疾病所带来的灾难性后果。社会医疗保险对患者的损失补偿，实质上就是对参保人的一种财务保护（FinancialProtection）。社会医疗保险和卫生系统应当“确保人们在面临疾病、死亡时能够得到财务保护，或至少在医疗费用支出方面免于过大的财务风险”。这种财务保护机制，正是建立在医疗保险大数法则和风险分散原理的基础上的。由此可见，分散疾病风险，提供财务保护以抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，正是社会医疗保险“保障”作用的核心意义所在。因此，社会医疗保险保障水平的内涵，不应仅限于反映宏观资源投入量的大小或国民收入分配中的相对份额，还应当着眼于微观个体，合理衡量个体受益程度。基于微观个体受益的视角，社会医疗保险的保障水平是指这一制度为覆盖范围内群体提供保障的程度。换言之，保障水平是指疾病经济风险分散程度和提供的财务保护程度，即这一制度在多大程度上降低了患病群体的疾病经济负担，并防止个人和家庭因病陷入困境或导致灾难性后果。因为医疗服务的高度专业化和医疗保险机制中各方主体之间存在的复杂关系，影响保障水平的因素是多方面的。首先，社会医疗保险补偿环节存在“三大目录”限制。“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。参保人就医时消费的药品、享受的医疗服务和接受的医疗检查，只有在“三大目录”之内，才属于基本医疗保险规定的基金报销范围。这些因素反映社会医疗保险保障范围的广度，即所提供保障的范围大小，可称之为“保障宽度”。其次，参保人在因病申请医疗保险基金补偿时，通常还要受到起付线、基金支付比例和最高支付限额这“三大政策变量”的限制，符合“三大目录”的医疗费用，在起付线以上、最高支付限额以下的部分才能够按一定比例获得报销。这些因素反映现有保障宽度基础上，社会医疗保险对参保人医疗费用所能分担的比例高低，可称之为“保障深度”。保障宽度体现的是保障范围的广度，保障深度体现的是既定保障范围内保障程度的高低。离开保障宽度谈保障深度，或者脱离保障宽度的前提讨论保障深度，都是不完整的。二者的同时考量体现的就是保障水平。因此，保障宽度和保障深度是体现社会医疗保险保障水平的两个维度。我国社会医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，在保障宽度和保障深度上都有较严格的规定，这些规定对控制医疗费用和基金风险有其必要性，但同时也在很大程度上影响了社会医疗保险在解决“看病贵”问题方面起到应有的作用。

三、社会医疗保险保障水平的评估指标

1.核心指标

目前，政府和社会各界对社会医疗保险保障水平的关注，都集中在名义上的住院支付比例，即对于医疗保险规定范围的住院医疗费用，在起付线以上、封顶线（年度最高支付限额）以下的“共付段”部分由统筹基金补偿的比例。因为起付线以下、封顶线以上部分需要参保人自付，各地制度所规定的住院支付比例仅仅反映“共付段”的补偿比。自2009年新医改提出要“逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平”，一系列政策文件对保障水平作出的规定，也都是以名义上的住院支付比例为依据的。例如，《关于医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）提出，居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》规定，“十二五”期间职工医保、居民医保和新农合在政策范围内住院医疗费用支付比例分别达到75%、70%、70%。2012年2月，国务院常务会议在研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作时提出进一步提高基本医疗保障水平，“到2015年，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右”。这种名义上的住院补偿比例虽然可以在一定程度上体现保障水平，但并不能全面反映实际保障水平。同时，因为各地的制度通常针对不同年龄群体、不同等级的医疗机构或不同段医疗费用规定不同水平的“共付段”补偿比例，很难直接确定一个补偿比例作为特定地区和制度的保障水平评估指标。因此，这种以名义住院支付比例为核心的评估指标显然是不完善的，容易导致对真实保障水平的忽视。保障水平的核心评估指标应反映参保人实际受到保障的程度，综合体现“三大目录”和“三大政策变量”（即保障宽度和保障深度）等全部限制性因素的影响。同时，对于特定地区的特定制度来说，保障水平的核心评估指标应当是唯一的，以满足可比性要求。考虑上述要求，评价社会医疗保险保障水平的核心指标应当是“实际补偿比”，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比。实际补偿比可以是“综合实际补偿比”，综合反映包括门诊和住院的总医疗费用的补偿程度；也可以是“住院实际补偿比”和“门诊实际补偿比”，分别反映住院和门诊的保障水平。这一指标能够综合体现保障宽度和保障深度两个主要方面，可以实现不同制度、不同地区、不同人群之间保障水平的横向比较，也适用于同一制度、地区或人群在不同时期保障水平的纵向比较。

2.衍生指标

仅仅运用实际补偿比衡量保障水平是不完整的。从财务保护的视角来看，保障水平的高低一方面体现在制度多大程度上降低了患病群体的疾病经济负担，另一方面还体现在制度防止个人和家庭因病陷入贫困或导致灾难性后果方面。因为对于不同经济状况的群体而言，同样的基金补偿金额所体现的财务保护效果将会不一样，保障水平的评估指标还应当与个人或家庭的支付能力相联系。为此，在实际补偿比的基础上，笔者初步提出保障水平的四个衍生评估指标：医疗自费负担、自费负担降低程度、灾难性支出发生率及灾难性支出降低程度。医疗自费负担反映的是医疗自费支出(Out-of-pocketPayment,简称OOP)所带来的经济损失及其对生活造成的影响。在实务中，“自费比例”（即病人自付金额占医疗费用总额之比）通常被视为反映医疗自费负担的代表性指标，但这一指标最大的问题是未能反映不同收入水平群体的负担能力差异。通常情况下，收入水平越高的个人和家庭其医疗费用承受能力越高，从而能够承担较高的自费比例。为此，笔者将“医疗自费负担”定义为基金补偿之后医疗自费支出占个人或家庭收入的比重，包括门诊医疗费用和住院医疗费用的自费负担。灾难性支出发生率(CatastrophicPaymentHead－count)是指发生灾难性卫生支出的个体占全部样本的比例。世界卫生组织建议以家庭支付能力的40%作为灾难性支出的界定标准，当家庭医疗支出占家庭支付能力（家庭可支配收入减去食物支出）的比例超过40%，则这种支出被视为是灾难性的。值得强调的是，灾难性支出并不必然意味着高额医疗费用，富裕家庭视为平常的支出，对于穷困家庭来说很可能是灾难性的。例如，一个富裕家庭的医疗自费支出即便超过家庭收入的25%，但仍然不会超过贫困线，另一些家庭则仅仅因为支出家庭收入1%的医疗费用，就可能会超过贫困线。为进一步衡量社会医疗保险的财务保护作用，还可利用“反事实分析”法(CounterfactualAnalysis)，引入“自费负担降低程度”和“灾难性支出降低程度”两大指标。如果将参保人因医疗费用支出而得到基金补偿视为“事实”，将基金补偿前的情形（即假定没有医疗保险）视为“反事实”，再对“事实”和“反事实”两种情形下的相应指标进行分析对比，就可用来评估社会医疗保险所提供的保障程度。运用“反事实分析”原理，“自费负担降低程度”即（假定）未获基金补偿时的自费负担与（实际）获得基金补偿之后的自费负担之差；“灾难性支出降低程度”是假定参保人未参加医疗保险（因而不能因病获得基金补偿）时的灾难性支出发生率，与真实情况下———即参保人已经获得基金补偿后的灾难性支出发生率之差。上述四个衍生指标，含义直观，计算简便，可操作性强，且能满足不同地区和不同医疗保险制度之间的可比性要求。特别重要的是，各指标可以直接利用目前各地社会医疗保险数据库的相关变量测算得出，因而对于实务部门进行医疗保险待遇调整和保障水平监控有着重要的实用价值。

四、结语

现阶段我国社会医疗保险的主要目标，就是降低疾病经济负担，为参保人提供财务保护，从根本上减轻甚至消除广大国民的疾病之忧。提供财务保护以抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，也正是社会医疗保险“保障”作用的核心意义所在。从现阶段发展特征出发，社会医疗保险的保障水平更重要的是从微观角度来定义。这不仅是社会医疗保险“以人为本”理念的体现，也有利于树立正确的政策导向，实现由控制资源投入到关注保障效果的转变。

作者：李亚青谭小景单位：广东财经大学金融学院中国建设银行总行