江苏医保模式比较

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一、苏州模式

苏州市位于长江三角洲中部，东临上海，南接浙江，全市面积8488平方公里。2011年，全市户籍人口642.3万人，市区居民人均可支配收入33070元，比上年增长13.2%，农村居民人均纯收入17070元，比上年增长13.2%。①苏州市围绕保障惠民和改善民生，按照“统筹城乡，全民保障”的指导思想，设置“建立人人享有医疗保险制度”的目标，不断创新、完善现行的医疗保险制度，积极扩大医疗保险覆盖面，稳步提高保障水平，已经初步建立起覆盖城乡居民的多层次的医疗保险体系。

（一）苏州基本医疗保险制度的发展沿革

苏州是“苏南模式”板块的典型代表，早在1983年，就开始探索社会保险制度改革。首先从企业养老保险制度开始，实行国营企业职工养老金社会统筹，随后逐步扩大到失业、医疗、工伤、生育等各种社会保险险种和各类用人单位及城乡居民。经过多年努力，目前苏州市已经初步建立起覆盖范围全员化、执行制度规范化、基金来源多元化、管理操作社会化的社会保险体系，在全国率先实现了党的十七大提出的建立覆盖城乡居民的社会保险体系的目标，社会保险制度创新领先于全国，参保覆盖率稳步增长，城乡社会保障水平逐步提高，率先实现人人享有社会保险的目标。苏州市是国务院确定的全国医保制度改革扩大试点城市之一，从1997年4月开始试点，2000年11月，城镇职工基本医疗保险制度在苏州全面实施，并逐年逐步提高待遇水平。2010年，符合医疗保险报销范围的超过起付线以上的住院医疗费用的报销比例为90%～95%，不设置封顶线。①2005年，苏州市政府出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，继续提高农村医疗保障的统筹层次和水平，积极推动新农合制度向城镇居民医疗保险制度过渡。部分统筹地区建立起医疗保险接轨互换的渠道，所有参保人员能根据自己的就业状态及时办理居民医疗保险与职工医疗保险转移手续，通过个人账户转移实现险种衔接，保证农民能顺利转入城镇职工社会医疗保险。2007年11月市人民政府颁布102号令，修订出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》。经过十多年的不懈努力，苏州市已形成以三项基本医疗保险和学生医疗保险为重点，覆盖面比较广、功能比较齐全和制度间相互对接的社会医疗保险体系，为苏州市经济社会发展发挥重要作用。2009年开始，苏州大力推进农保转城保，因此农保参保人数显著下降（见图1）。截止2010年，苏州市已经建立了以职工医疗保险、城乡居民医疗保险为主代表的多层次的社会医疗保险体系，全市城镇职工参保覆盖率达到98.6%，职工医疗保险以中断且无力续保人员中的下岗失业、灵活就业人员等为重点，制定专项扩面措施，继续实行劳动合同备案人数与社保参保人数进行比对等办法，在金融危机蔓延的背景下，不断提高扩面征缴。由人社部门管理的城乡居民参保覆盖率达到99.5%，全市实现医疗保险全覆盖的九个统筹区中已有七个（除吴中区和相城区）实施城乡一体化的居民医疗保险制度，将本统筹地区户籍的全体城乡居民纳入保障范围。为保障本统筹地区长期居住的外来人口，部分统筹地区将其纳入城乡居民医保，其中吴江在本市居住满2年的新吴江居民、太仓持有2年以上暂住证的外来务农人员、张家港持1年以上暂住证并在本市从事农副业生产的非本市籍居民均可通过个人全额缴纳居民医疗保险费享受当地居民医保待遇。通过职工医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度和医疗救助制度的推行，扫除全市所有户籍居民基本医疗保险的盲点，实现人人享有基本医疗保险的目标。

（二）苏州城乡医保制度的主要做法和特点

1．建立统一的社会基本医疗保险制度一是统一全市职工医疗保险制度框架：根据中共中央国务院《关于深化医药卫生体制的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知》精神，按照省厅工作要求和市委、市政府关于统筹城乡一体化发展综合配套改革的整体部署，苏州市通过2009～2011年三年的工作推进，统一全市职工医疗保险制度框架，努力实现职工医疗保险在覆盖范围、保障项目、待遇支付标准、医疗救助办法和内外管理制度的“五个统一”。②二是建立城乡居民基本医疗保险制度：七个统筹地区全面实施城乡居民基本医疗保险制度，逐步完成由新农合向社会基本医疗保险制度衔接与转换工作。吴中区、相城区正在加快推进新农合向城乡居民医疗保险过渡。2010年苏州市政府出台相关政策，通过三年的时间，坚持以政府资助为主的原则，逐步提高新农合筹资标准和保障水平，争取到2013年，实现由覆盖城乡居民的医疗保险制度完全取代居民医疗保险、新农合、征地人员医疗保险等多险种并存的局面。2010年，全市城乡居民医疗保险（新农合）平均筹资每年约400元/人，其中各级财政补助每年约280元/人。2011年，全市各统筹区城乡居民医疗保险人均筹资水平达500元左右。城乡居民医疗保障水平稳步提高，各统筹地区均建立了居民医保门诊统筹，门诊、大病及住院政策性报销，比例达到61.02%。三是实行城乡一体化的医疗救助制度：将由卫生、民政、总工会、残联等部门分散管理的医疗救助对象统一纳入社保部门管理，整合政府医疗救助资源，对参加职工医疗保险、城乡居民医疗保险制度之一的所有参保人员，均按同一标准认定救助对象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一标准的医疗救助待遇。①通过建立社会医疗保险和医疗救助制度的衔接机制，对各类社会基本医疗保险实行统一医疗救助制度，使全市参保居民和参保职工享受同等的医疗救助待遇。2．实现城乡居民医保和城镇职工医保的贯通一是苏州市各统筹地区在社会基本医疗保险制度设计时，充分考虑居民医保与职工医保接轨运行：凡参加居民医保的人员进入用人单位就业的，可转移参加职工医保；与单位解除用人关系后，可转移参加居民医疗保险。二是部分统筹地区积极探索城乡居民医保和城镇职工医保的转换衔接机制：如太仓市从居民的角度出发，做好三大险种的衔接和延续工作，从而确保居民参保无险种转换困难的顾虑，太仓市政府出台《关于社会医疗保险险种衔接的有关规定》，针对基本医疗保险、住院医疗保险（仅限被征地农民）、居民医疗保险三大社会医疗保险险种的转换衔接及转换后的待遇享受问题做出具体规定：基本医疗保险、住院医疗保险、居民医疗保险的缴费年限折算比例为1：2：4，做到险种衔接规范，待遇享受明确。它的推行体现灵活性、人性化的特点，有效地保障全民参加医疗保险，并且参保后不断保、能续保，不仅从制度上填补居民医疗保险与其他险种间转换衔接的空白，也促进了统筹城乡的发展。昆山市实现城乡居民医保和职工医保的贯通：对已按月领取社会养老金的参保人员，按城镇职工医保的最低缴费年限（男25年，女20年）一次性补缴，居民医保缴费年限暂按四年折算一年的办法进行抵扣；对还不到法定退休年龄的参保人员，按灵活就业人员的形式进行参保，待到达法定退休年龄办理退休手续时，进行实际缴费年限、居民医保缴费年限折算后合并计算，不满城镇职工医保最低缴费年限的（男25年、女20年）进行一次性补缴，补缴后即可享受城镇职工医保待遇。3．建立城乡一体化的医保管理服务体系一是充分利用信息资源。对参保人员进行有效地整合，建立统一的信息平台，统一的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医用材料目录。做到无论参加哪类医疗保险的人员，在同一经办服务流程、同一定点医疗机构和零售药店、同一稽查管理模式的基础上，完成所需的医疗消费，享受相应的医疗保险待遇。二是建立统一的管理服务制度。主要通过制定《苏州市社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》、《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》等政策文件，进行统一的医保管理。三是实现社会基本医疗保险和医疗救助的同步结算。被救助人员参保后，社保经办机构在其医疗保险IC卡上加注救助身份标记，相关信息资料进入统一的社会基本医疗保险网络。在医疗保险“一卡通”基础上，纳入苏州市社会基本医疗保险信息网络的万余名被救助参保人员，凭手中的一张医疗保险IC卡，可以在市区任何一家定点救助医疗机构“划卡”享受基本医疗保险待遇，同时得到医疗费用的实时减免救助，完成社会基本医疗保险与医疗救助的同步结算。4．建立城乡医保基金的衔接通道苏州市计提社会医疗保险基金收入的5%作为风险准备金，列入财政专户管理，专款专用。②社会医疗保险风险准备金的建立打通各类医疗保险制度基金之间的通道，任何一种社会医疗保险基金收不抵支时，均可予以调剂使用，极大地增强社会医疗保险基金的抗风险能力。例如2009年苏州市区居民医保人均基金支出已经超出550元的缴费标准，基金赤字1921万元，2009年12月，从社会医疗保险风险金中提取2500万元给予弥补，保证参保居民待遇享受。2005年，苏州市政府出台《苏州市城镇社会基本医疗保险管理办法》，建立城乡医保基金的通道，解决农村居民的社会医疗保险问题，办法要求各统筹地区建立居民医疗保险制度，积极推行新农合制度向城镇居民医疗保险制度过渡，开始探索对农村医疗保险制度的改革。之后，一些地区的新农合保险向城乡居民医疗保险转变取得突破性进展，昆山市、太仓市、苏州工业园区、苏州高新区、吴中区等县市区的农民，实现凭医保卡看病，两种医疗保险成功转轨。具体规定：（1）农村居民医疗保险参保对象：未享受职工医疗保险待遇的具有本市户籍，女年满50周岁、男年满60周岁以上的从事种植业、养殖业的纯务农人员。（2）农村居民医疗保险的筹资标准：按每人每年200～260元的标准筹集资金，其中农村居民个人负担60元，其余部分由政府财政和村集体经济组织负责，居民医疗保险基金中当年不足支付的部分，由市、区二级财政统一弥补。医疗保险中的个人账户用于支付参保人员门诊医疗费用，医疗保险统筹基金用于支付参保人员的住院医疗补助、住院大病医疗补助、门诊大病医疗补助、门诊医疗补助和医疗救助支出。（3）农村居民医疗保险的报销待遇。在医保年度内，参保农民发生的各项符合医疗保险报销范围的门诊医疗费用可以连续累计计算，先从个人账户中划卡结付，余下部分①由医保统筹基金在门诊医疗定额内按比例补助支付，在医保年度内发生的，符合医疗保险报销范围的超过起付线以上的住院医疗费用，由统筹基金分别给予55%～75%的比例支付，封顶金额在10～20万元之间。（4）建立城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险两种制度接轨互换的渠道。根据自己的就业状态，所有参保人员可以随时办理转移手续，通过个人账户在两个险种之间转移实现衔接，以保证农民进入各类企业就业时，能顺利转入城镇职工社会医疗保险。2010年，苏州纳入由社会保险管理的居民医疗保险的纯农民已有100多万人；由卫生部门管理的新农合人员为161.1万人。

二、南通模式

南通市位于沿海经济带与长江经济带T型结构交汇点和长江三角洲洲头，是我国首批对外开放的14个沿海城市之一，全市总面积8001平方公里。2010年，全市户籍人口762.9万人，比上年增加0.2万人，全年城镇居民人均可支配收入21825元，比上年增长12.1%。其中，市区（不含通州区）居民人均可支配收入23541元，比上年增长12.1%；农村居民人均纯收入9914元，比上年增长14.0%。②

（一）南通基本医疗保险制度的发展沿革

2003年，江苏省南通市区开始建立农村大病住院医疗保险制度，由政府扶持推动，集体组织和农民共同集资，以乡镇为单位进行统筹。2004年，南通市区建立起新农合制度，在一定程度上缓解了农村居民因病致贫、因病返贫的矛盾。③2007年，南通市区全面启动并实施城镇居民基本医疗保险工作，解决长期以来城镇居民缺乏基本医疗保险的突出问题。南通的医疗保险工作取得阶段性成效，医疗保险覆盖范围进一步扩大。自2008年起，南通市结合实际，统筹安排，用三年时间组织开展了以“贴近群众、服务群众”为宗旨的特色鲜明、形式多样、实效显著的医疗保险“千千万万”行动，走进550家社区，送政策到97万城乡参保居民家庭，送温暖到299家医院、558名患者病床前，做到“规定动作”质量高，宣传无缝隙；“自选动作”实效强，行动无盲区，实现了广泛接受监督、多方倾听民声、切实改进作风、显著提高效能、百姓普得实惠的行动宗旨。2008年，为深化医疗保障制度改革，提升医疗保险定点零售药店服务与管理水平，保障参保人员医疗保险服务需求，促进医疗保险事业发展，南通市劳动和社会保障局印发《南通市市区医疗保险定点零售药店布局规划》。同年5月，印发《南通市医疗保险定点零售药店管理试行办法》，对定点零售药店进行规范管理。从2008年1月起，为满足医疗保险参保人员异地刷卡的就医需求，对3600余名长期居住外地的市区退休人员，将其医疗保险个人账户余额通过养老金发放渠道，一次性以现金形式发放给本人。此后，经过多次修改、论证，最终形成所辖县（市）异地居住退休人员和转院人员住院刷卡结算方案。自此，南通下属六县（市）在市区长期居住、因病转市区住院治疗的这两类城镇职工基本医疗保险参保人员，都可在市区的四家定点医院④实行异地持卡即时结算。长期居住在南通下属六县（市）的市区城镇职工基本医疗保险参保人员，可以在居住地的人民医院刷卡即时结算。2008年7月9日起，江苏省南通市区和其所辖6个县市实现医保异地互通，参保人均可实行在此范围内异地刷卡就医。2009年，将大学生纳入城镇居民医疗保险范围内。2010年，印发《南通市流动就业人员城镇职工基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》，以解决流动人员的医疗转移接续业务的办理问题。截止2010年末，南通市城镇基本医疗保险参保人数为139.93万人（其中在职100.51万人，退休39.42万人），比2009年末增加7.1万人。参保人员结构得到优化。2010年末，全市在职职工与退休人员比例达到2.55：1，但负担系数仍达0.39。①医保基金征缴率保持较高水平，基金总体运行平稳。南通市基本医疗保险基金总收入25.7亿元，基金支出21.42亿元，当期的基金征缴率为99.72%，基金总体运行稳定。2011年6月，南通市新农合参合人数为500.85万人，参合率达到99.53%，人均筹资标准为258元，其中政府财政补助达到200元。南通市平均住院费用实际补偿比为46.31%，县乡两级政策补偿比平均值达到66.48%，进一步提高农民医疗保障水平，实现二项医保制度并轨的时机已经成熟。

（二）南通城乡医保制度主要做法和特点

1.实现城乡医疗保险一体化在上述过程中，南通市以破除城乡二元结构为突破口，着力提高市区城乡居民的医疗保险水平。市政府2009年为民办实事项目之一就是将市区农村居民纳入城镇居民基本医疗保险，在网上向市民征求意见时，这一项目得票数在几十个实事项目中高居第二位。2009年1月起，南通市政府对市区农村居民和城镇居民实行统一的医疗保障制度，将市区范围内的农村居民全部纳入城镇居民基本医疗保险，实现居民医疗保险制度的一体化，同时停止办理市区新农合。②文件规定具有南通市区户籍的居民，均可参加市区居民基本医疗保险，形成医疗保险制度的无缝对接，建立起覆盖市区的全民医疗保险制度。这项新政策生效后，农村居民参保积极性高，缴费踊跃。南通市区农村居民参加城镇居民基本医疗保险的参保人员以家庭为单位，到户籍所在地街道（乡、镇）和社区劳动保障服务所、站统一办理，以2009年2月至3月为登记缴费期。南通市社保局经办机构抽调人员，加班加点，将各区劳动保障服务所农村居民参保人员信息进行数据处理、制证（卡），保证所有的参保农村居民及时享受城镇居民基本医疗保险待遇。截至2009年6月底，南通市区农村居民参加城镇居民基本医疗保险人数已达12.03万人，实现参保率98.6%。2.逐步提高筹资和报销标准2010年，南通市新农合筹资标准以县（市、区）为单位人均不低于160元，2011年为200元，有条件的地区力争达到250元。③自2009年1月1日城镇居民基本医疗保险制度与新农合制度对接并轨以来，筹资水平随着经济社会的发展已经多次提高。2010年，城镇居民基本医疗保险的统筹标准为成年居民每人每年320元，老年居民由个人承担120元，财政承担200元。在法定劳动年龄段的其他非职工居民，由个人承担200元，财政承担120元。在校学生和未成年人，由个人承担30元、财政承担60元。2012年，将成年居民筹资标准提高到460元、未成年人筹资标准提高到260元。在“十二五”期间，南通市将进一步降低城镇职工医保、城镇居民医保和新农合患者自付比例。以住院和门诊大病保障为重点，将普通门诊费用逐步纳入医保及新农合基金支出范围。新农合年人均筹资标准力争达到500元以上，城镇职工、居民医保、新农合制度范围内报销比例分别达80%、65%、65%以上。④

三、淮安模式

淮安市地处江苏省北部中心地域，北接连云港市，东毗盐城市，南连扬州市和安徽省滁州市，西邻宿迁市。2010年，全市户籍人口538.7万人，比上年增加4.5万人，2010年，淮安城镇居民家庭人均总收入19042.57元，同比增长13.9%。其中，城镇居民人均可支配收入17680.16元，增长13.0%，比上年提高1.3个百分点；农村居民人均纯收入7233元，比上年增长14.7%。⑤

（一）淮安基本医疗保险制度的发展沿革

淮安市自2003年被省政府列入试点以来，目前已形成城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新农合三项医疗保险制度，并且正式启动大中专学生参加城镇居民医保工作，把大中专学生这一弱势群体纳入医疗保险安全网中。同时实现市直参保人员在南京的省人民医院等六家医院住院持卡实时异地结算。2011年4月，淮安在国内率先实施病种分值结算办法，成为国家医疗保险付费改革典型。“病种分值”结算办法的突出特点是“强化总量、淡化定额”，形成一条医、保、患三方共存、制约、和谐的生态链。该办法在适当控制医疗费用的不合理支出的同时限制个人负担，从根本上保障参保患者利益。2011年，淮安市出台文件，提高城镇居民医保筹资标准。全市城镇居民医疗保险筹资标准统一提高到每人每年360元，其中城镇一般居民每人每年缴费100元，各级财政每人每年补助260元；享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。①新标准的实施：一是实现全市统一标准，二是财政补助力度加大，三是低保人群完全免缴。在实施新标准的同时，淮安还将进一步提高居民医保待遇水平，除实施居民普通门诊费用统筹外，还将降低住院起付标准、提高最高支付限额，增加政策范围内医疗费用的报销比例，特别是在社区医疗机构医疗费用的报销比例。这一新政将惠及70多万城镇参保居民。

（二）淮安城乡医保制度主要做法和特点

1．筹资标准及分担比例三项保险均以区、县为单位进行统筹，筹资来源均以个人缴费和财政补贴相结合。政府出大头、个人出小头，政府经办的管理模式不符合新农合发展趋势。城镇居民基本医疗保险和新农合的筹资水平与城镇职工基本医疗保险相比要低得多。在筹资标准方面，以市区的城镇居民医疗保险为例，2012年的筹资标准为360元/人年，城镇居民每人每年承担缴费100元，财政每人每年承担260元，市、区财政各承担50%。2012年的新农合筹资标准为每人每年300元，农民每人年缴费60元，其中政府补贴部分由原来的200元提高到240元。城镇居民医疗保险与新农合2007和2008年的筹资比例分别是4∶1和2∶1，与同期2.43∶1的城乡人均收入比例逐步相适应。目前，已有3家市级医院、8个县（区）合管办和省新农合信息管理平台实现联网。淮阴区和涟水县已经能够通过省平台和省级联网医院实现转外就医网上预约转诊、病人在线管理、24小时全天候监控和病人出院网络直报。2．医疗保险药品目录淮安市两项城镇基本医疗保险均执行国家和江苏省的药品目录，即淮安市内统一，适当增加部分儿童用药。以西药和中成药的通用名计，2010年共收录2479种药品。同年的新农合的药品目录仅占居民医保药品目录的32%，共有781种药品，且各个县（区）的药品目录不一致，给医生处方操作带来不便。3．医疗保险就医选择基本医疗保险均规定就医必须首先经过社区定点医疗机构（乡镇卫生院）初诊。新农合规定农民就医必须经过当地乡镇卫生院，城镇居民基本医疗保险则允许居民每年在所在区内的数十家社区定点医疗机构中自行选择首诊定点社区医疗机构，通过“选择定点”实现“社区首诊制”。如需住院时，居民医保可持社区首诊后计算机系统出具的《社区初诊表》，在区内自由选择定点医疗机构住院就医；新农合实行逐级转诊审批制，转诊手续比较繁琐，报销比例逐级降低。2010年，新农合在淮安各县、乡就医已基本实现计算机联网结算，但各县（区）各自为政，给市级医院网络结算带来困难。4．医疗保险门诊待遇城镇居民基本医疗保险以每人每年50元的标准建立个人账户制度，账户的本金和利息归个人所有，可结转使用和继承。个人账户的设立对居民门诊消费具有约束力，居民实际发生门诊人次占当年整个门诊人次比例为20%，次均医疗费用为36.4元，次均补偿费用为26.8元，人均享受补偿额为50元。新农合由于不设立个人账户，实际发生门诊人次占整个门诊人次比例、次均医疗费用、次均补偿费用、人均享受补偿额分别为46.8%、58.3元、8.7元和4.2元。从两项医保制度的数据对比可得，新农合的门诊病人次均医疗费用高于城镇居民基本医疗保险，而次均补偿和人均补偿费用则低于居民医保。5．医疗保险住院待遇城镇居民基本医疗保险与新农合均实行按年度分段累进比例的补偿方式。居民医保住院的起付标准根据不同情况在150～500元之间，新农合从2006年起取消了住院的起付标准。两项制度报销的比例差别较大，居民医保的住院最高享受报销金额为2.9万元，新农合的住院最高享受报销金额为1.45万元。新农合住院待遇较低，受益患者得到补偿的金额有限，对“看病贵”的问题解决能力不足。

四、三种模式的比较与启示

（一）三种模式的发展水平比较

从三市的经济社会发展水平来看（见表1），苏州市的经济社会发展水平最高，2003年苏州试点新农合时，人均GDP超过5000美元，并且农业人口占总人口的比重较低，2010年后苏州城市化水平继续提升，农业人口占总人口的比重降至39.4%，人均GDP突破13000美元，为推进医疗保险一体化体系创造了有利条件。苏州模式为全省建立医疗保险一体化体系提供了重要借鉴。2010年，淮安的人均GDP才达到4268.3美元，而且农业人口占总人口的比重为48.2%，是苏北地区的典型代表。南通的人均GDP达到7030.6美元，农业人口占总人口的比重处在苏州和淮安之间，为43.9%。虽然依据目前情况而言，南通和淮安的医疗保险一体化体系在制度模式设计、财政责任、影响范围方面都显得有限，但是南通、淮安二地建设医疗保险一体化体系的可行性将为江苏省统一建立一体化的医疗保险体系提供重要启示。从苏州、南通、淮安三个地区三次产业结构状况来分析，苏州市为1.7：56.9：41.4，南通市为7.6：55.1：37.3，淮安市为14.1：46.6：39.3。按照第一产业在地区生产总值中的比重倒序（比重从低到高的排序方式）排列为：苏州市、南通市、淮安市。由此可以看出，农业在地区国民经济中比例越小的地区，对医疗保险一体化体系的财政补贴规模、制度提供的保障水平相对比较优越，制度覆盖面较大。

（二）三种模式的共同点

1.覆盖范围扩大化苏南、苏中和苏北三地的医疗保险覆盖率都在95%以上，基本覆盖全民，已形成以城镇职工基本医疗保险为代表的三项基本医疗保障制度。三项制度构成政策上相互补充、参保范围覆盖全民的医保制度体系。参保对象包括年龄在年满16岁或18岁，男60岁、女在55岁以前具有当地户籍的人员。2.筹资机制多元化三个地区都建立了“个人缴费、集体补助，地方财政补贴”三方分担保险缴费的筹资机制，且基本上都明确规定市、县（区）、乡镇、村分级补助的标准或范围，较好地体现政府的责任，从而激发广大居民参与的积极性。3.管理更加规范化一是医疗保险机构通常都使用信息化管理方法，对参保人员进行有效地整合，建立统一的信息平台，分别明确城乡医保的医疗保险目录。二是建立规范的医疗保险制度，各地都出台相应的医疗保险等管理服务制度。2011年《社会保险法》的出台，使医疗保险的管理做到有法可依。三是坚持医疗保险城乡一体化的改革方向，按照统一管理、管办分离、延伸机构、分别运行的思路，整合现有医疗保险资源，建立一体化的医疗保险管理体制，逐步将三项医保归口一个部门统一管理，避免职能重复交叉，提高行政效率和服务水平。

（三）三种模式的差异

1.缴费标准和财政补贴力度2010年，苏州全市城乡居民医疗保险平均筹资每年约400元/人，其中各级财政补助每年约280元/人；2011年，全市各统筹区城乡居民医疗保险人均筹资水平达500元左右。其中，农村居民医疗保险基金的筹资标准为每人每年200～260元，其中由市、区、镇财政和村级集体经济组织分担140元至200元，农村居民个人负担60元左右。南通2011年的统筹标准为成年居民每人每年460元，老年居民由个人缴纳120元，财政补助340元；新农合人均筹资标准提高到250元，其中政府补助提高到200元。淮安市居民医保以市区为例，2012年医保筹资标准为360元/人年，一般居民每人年缴费100元，财政每人年补助260元，其中市、区财政各负担50%；2012年的新农合筹资标准为每人每年300元，农民每人年缴费60元，其中政府补贴部分由原来的200元提高到240元。2.待遇水平苏州市职工医疗保险超过起付线以上的符合医疗保险报销范围的住院医疗费用，报销比例为90%至95%，不设置封顶线，个人负担水平已经由2000年的40%以上逐步下降为2010年的25%左右；农村居民医疗保险参保居民在一个医保年度内发生的符合医疗保险报销范围的超过起付线以上的住院医疗费用，由统筹基金分别按分段金额的55%至75%的比例支付，封顶线在10～20万元之间。南通市区新农合住院医疗费用最高限额（封顶线）为8万元。淮安统一实行以大病统筹为主，同时兼顾普通门诊的补偿模式。居民医保基金统筹年度内可支付的医疗费用额度为18万元。凡连续参保1年以上的城镇居民，每满1年其医疗费用额度增加1万元，最高不超过23万元。断保后重新参保的城镇居民，按新参保人员政策执行。3.对健康和寿命的影响苏州是国家人社部指定的城乡一体化唯一试点城市，在包括医疗保险体系的各个方面具有领先性，特别是2012年已经明确将城镇居民基本医疗保险与新农合制度并轨，他的部分做法对江苏省医疗保险一体化体系具有很强的参考价值。从实际经验来看，由于苏州对医疗保险的补贴金额最大，2010年达到11亿，因此，他的人均寿命也是江苏省中最长的，达到81.1岁，其中男性78.53岁，女性83.7岁，比江苏省平均寿命超过7.1岁，比南通也要高出3.2岁。换句话说，医疗支出的加大对提高人民健康程度的作用非常明显。

（四）三种模式的启示

通过对以上三个典型地区不同模式的分析，可以得到以下启示：1.积极推进农保转城保，逐步实现城乡一体和两险合一建设江苏省医疗保险城乡一体化体系需遵循坚持以人为本、立足省情、实现公平和效率的统一、统筹兼顾的原则，突出重点、分步实施。目前，由于苏南、苏中、苏北地区经济发展存在差距，导致在医疗保险制度设计上存在一些差异，在推进医疗保险一体化的进程上也存在一些差距。苏州市自2009年大力推进农保转城保以来，至今7个统筹地区已全面实施城乡居民基本医疗保险制度，并争取在2012年实现由覆盖城乡的医疗保险制度完全取代居民医疗保险、新农合、征地人员医疗保险等多种险种并存的局面。2009年，南通市区农民已全部纳入城镇居民基本医疗保险。苏州市2010年推进两险合一时，平均筹资标准400元人，其中各级财政补贴280元，2011年平均筹资标准达500元人。南通、淮安市的平均筹资标准虽略低于苏州市，但通过各方面的努力，逐年有所提高，已达到或接近400～500元的水平。实践证明，“十二五”期间江苏实现全省城乡居民医疗保险一体化是可行的。2.加强医疗保险制度建设，提高人民群众满意度基本医疗保险经费由国家、社会、个人共同承担的原则，群众是理解和拥护的。2010年，淮安市推行新农保从试点到基本全覆盖只用了不到半年的时间，《中国劳动保障报》在头版头条以《用“高铁速度”推进新农保》为主标题，肯定了淮安的做法。过去，江苏省医疗服务系统改革取得很大的成绩，主要表现在城市星级医院增多、医疗水平提高、医疗设备先进等方面，但这不是今后改革的主要方向，主要方向应当是坚持以人为本的原则，通过相应的制度建设，切实解决人民群众、特别是农民和城市低收入群体的基本医疗保障，并逐步提高他们的医疗保障水平，共享改革的成果。目前，各统筹区存在筹资水平、报销待遇、药品目录等之间存在差异，如淮安市城镇职工、城镇居民医疗保险药品目录（2479种），新农合医疗保险药品目录（781种），这种不公平的现象应加以纠正。应从省级的宏观层面考虑加强医疗保险制度的建设，统筹城乡，改变碎片化的管理方式，逐步实现与各市、县的衔接，率先实现全省基本医疗城乡一体化的目标。苏州市在社会基本医疗保险制度设计时，还充分考虑到居民医保与职工医保的衔接，探索建立城镇职工、居民医疗保险间的衔接制度，解除这部分群众的顾虑，提高他们参保的积极性。各统筹区的实践经验，为江苏省建立一体化的医疗保险体系提供了很好的借鉴。3.解决医保经办人员和经费保障机制问题一些城市没有解决医疗保险日常办事机构和经办人员、经费保障问题，医疗保险参保登记扩面工作主要依靠城镇职工医保机构人员突击性完成任务，使现行医保经办机构超负荷工作。在做好医疗保险的参保扩面之后，要注意搞好居民医保管理与服务工作。医保一体化是功在千秋、惠及当前的重大制度安排，更要确保医保经办人员和经费保障机制，由省财政列专项经费预算，支持经济薄弱地区医保经办机构建设等，着力提高医疗保险经办能力，合力把这项大事办好办实。

作者：夏永祥1陈群2工作单位：1.苏州大学2.苏州市发改委