新农合医疗保险管理实践

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1城乡基本医疗保险现状

镇江市丹徒区现行的医保制度由城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗保险和城乡社会医疗救助4部分组成。从制度设计上，已将全体城乡居民纳入医疗保障范围，但目前镇江市丹徒区城镇职工医保归区人社局医保中心管理，城镇居民医保和新农合则归区卫生局的合作医疗管理办公室管理，丹徒区卫生局将辖区内城镇居民医保和新农合统一整合为新农合。

1．1城镇职工医疗保险制度

1)缴费标准。用人单位和个人按职工上年度工资总额的9%和2%分别缴费;个人方式参保的按上年度全省在岗职工平均工资60%的11%缴费。所有参加城镇职工医疗保险的参保人员都必须参加大病保险，按上年度工资总额的0．5%缴费。2)个人账户。45周岁以下的人员按缴费基数的4%划入;45周岁(含)以上的人员按缴费基数的5%划入;退休人员按上年度退休金总额的6%划入。3)报销比例。采用三段式结算，即先用个人账户，个人账户用完后进入统筹基金起付标准(个人自付段:在职人员为上年度工资总额的10%，退休人员为退休金总额的5%)，最后进入社会统筹，由统筹基金和个人按比例共同支付。

1．2新农合保险制度

1)缴费标准。每年按政策规定缴费，2011年为个人缴费100元，财政补贴200元;2012年为个人缴费160元，财政补贴240元;2013年为个人缴费160元，财政补贴280元。2)个人账户。新农合不划入个人账户。3)报销比例。新农合全年累计最高补偿金额为20万元，具体报销比例如表1所示。

1．3基金征收和参保人数

2012年，镇江市丹徒区城镇职工医保个人最低缴费金额为2476元，全年基金征收10452万元;新农合全年筹资8262万元。截至2012年12月，丹徒区城镇职工医保参保62061人，新农合参保214475人。

1．4待遇保障

2012年，镇江市丹徒区城镇职工医保基金支出9111万元，门诊报销比例为86%，住院报销比例为82%;新农合基金支出7454万元，门诊报销比例为40%，区内住院报销比例约为50%。

2各险种分部门管理存在的问题

镇江市丹徒区城镇职工医保和新农合分属人力资源社会保障部门和卫生部门管理经办，造成的问题有:

2．1分部门管理不利于贯彻落实《社会保险法》

2011年7月1日起实施的《社会保险法》明确将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合纳入该法律的保障范围，将新农合归为基本医疗保险制度的一种，属于社会保险制度范畴。因此，由负责整个社会保险管理工作的人社部门统一管理3项基本医疗保险制度，既有法理依据，也有利于整个社会保险体系和各项医疗保险制度的统筹协调发展。如果说新农合在发展初期，重点解决了农村人口从无到有享受医疗保险的问题，按城乡人群分别设计制度和分开管理对于医保“全覆盖”起到了积极推进的作用，那么，在改革进入深水区时，在努力建设质量医保、公平医保、绩效医保的今天，这种多头管理的政府部门经办模式只会成为阻碍全民医保事业科学、持续发展的体制障碍［1］。

2．2分部门管理造成办事效率不高

在镇江市丹徒区，城乡职工和有经济能力的个体人员大部分参加职工医疗保险，城乡居民则以参加新农合为主。但在实施过程中，一方面，因职工医疗保险缴费金额比新农合高，故从单位离职的、尚不准备再就业的个人大部分会选择放弃职工医疗保险，转投新农合;另一方面，城乡居民由待业(或务农)转到单位上班后，需要放弃新农合，转投职工医疗保险。在具体经办中，很多老百姓不了解这两个险种分属不同部门管理，业务咨询和办理常要兜圈子、绕弯子。

2．3分部门经办造成社会资源浪费

在镇江市丹徒区，城镇职工医保和新农合使用统一的金保工程业务系统，医保卡统一由江苏银行制作。丹徒区的医保经办程序规定，在欠费封存状态下，由城镇职工医保转投新农合或由新农合转投城镇职工医保，都需将原医保账户注销，才能转投另一险种。在2011年11月之前，原险种注销时医保卡作废，办理新险种时重新制卡，造成了社会资源的极大浪费。直至2011年11月之后，经过有关方面协调，两险种转接之后原医保卡方才可继续使用。另外，在经办过程中还存在重复参保、财政重复补贴、重复建设的情况，使得参保人数失真，浪费了财力资源和卫生资源［2］。

2．4分部门运行造成基金共济能力不强

城镇职工医保和新农合分属不同的部门管理，只能在各自的小范围里分担各群体的医疗风险，较低层次的基金统筹不能充分发挥“大数法则”效应，无法增强共济能力和抗医疗风险能力。因此，将城镇职工医保和新农合整合起来，不仅可以使参保人数大幅度增长，优化参保人员的年龄结构，而且可以使医保基金的规模增大，抗风险能力增强，医保管理的信息化、规范化、科学化、精确化也会相应提高［3－4］。

3建议

目前迫切需要明确城乡医疗保险管理职能归属，并通过统一管理体制强有力地推动医疗保险领域的城乡统筹。

3．1统一管理体制

新农合应和城镇职工医保、城镇居民医保一起归口人社部门管理。第一，根据《社会保险法》规定，这三项保险都属于基本医疗保险制度，有相同的管理职能，相同职能如果由不同部门分头管理，不仅增加管理成本，降低管理效率，损害政府公信力，而且容易造成制度上的差异、政策上的摩擦;第二，人力资源社会保障部门与医疗机构不存在直接的利益关系，能够以独立第三方地位代表参保人利益，充分发挥价格谈判作用和团购优势，行使对医疗医药机构的监管作用;第三，卫生部门不再同时管理医疗服务和新农合医疗费用报销，避免“既当运动员又当裁判员”的尴尬处境，可以集中精力统筹规划医药卫生事业发展，集中精力和资源搞好医疗卫生工作。

3．2提高新农合的统筹层次

在将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统一划归人社部门经办之后，可进一步将新农合的统筹层次由县市级提高到地市级。第一，可以在更大范围内分散医保基金风险，体现医疗保险制度的公平性;第二，可以使农村居民就医选择范围更广，就医自主性大大增强，享受服务更加便利，医疗保障待遇水平更高，进而得到更多实惠;第三，便于与地市级医保统一经办，落实市级调剂金管理，实现真正意义上的市级统筹。

3．3提升服务水平

统一归口管理后，可进一步推进医疗保险城乡统筹，进行系统整合和信息整合，提升跨业务、跨部门、跨地区、跨层级的业务经办能力。第一，统一参保管理。对参保人员信息进行比对和整合，开展社会保险全民登记，摸清重复参保情况，避免重复补贴和重复待遇;第二，统一权益接续。支撑跨险种、跨地区转续业务，保障人员流动时权益的携带性和服务的便利性;第三，统一服务渠道。大力发行社保卡，推进异地就医平台建设，为参保人员异地转诊、权益查询等提供统一、便利的服务渠道［5］。

4结束语

将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统一归人力资源和社会保障部门经办符合经济社会发展的要求，遵循医疗保险制度自身发展规律，有利于深化“大部制”改革［6］，是整合城乡基本医保制度的科学抉择。推进医保城乡统筹，有利于贯彻落实《社会保险法》，维护参保人的利益;避免重复参保、重复补贴、重复报销和重复建设，节约社会资源，使有限的医保基金能最大限度地保障人民群众的医疗需求;增强医保基金的抗风险能力，维护医保制度的公平性;充分发挥医疗保险对医疗服务的监督制约作用，维护参保人的合法权益。由社会保障部门统一管理医疗保险，改革成本最低，经办效率最高，社会震荡最小，能够确保制度的稳定性、政策的连续性和发展的可持续性。

作者：杨娜工作单位：镇江市丹徒区人力资源和社会保障局