医疗保险异地结算管理

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一、异地就医结算中存在的问题

第一,报销问题。这是异地就医结算中最浅显、与百姓联系最紧密的问题。我国现在虽已实现医疗保险的普遍覆盖,但在报销上却未实现“全国漫游”。由于各省、各地区的经济发展状况存在着极大差异,这使得各地人均收入明显有差距,筹资的标准也各异。间接性的这也导致了医疗保险的报销手续、报销比例、报销标准因地而异。若在异地就医,撇开是否报销的问题,光程序上就非常繁琐。第二,管理问题。首先是在结算管理权限上易出现混乱。地方上的医疗保险原本就涉及了诸多的、一系列的政府部门,管理权限上多交叉或盲区。假如再异地进行就医结算管理,一方面是各地情况的不同,另一方面是若协调不充分,会引起管理混乱、效率低下。其次是异地就医结算会增加管理成本,导致地方财政不必要的开支,加重财政负担。第三,技术问题。这主要是指信息技术方面的问题。我国医保体系尚未形成跨地区、跨省信息联网,参保人员的健康信息无法做到地区间的互通、共享,医疗费用无法做到统一结算。而医疗费用结算的滞后又容易增加参保人的经济负担,无法实现医疗保险制度“惠民”的初衷。第四,道德、法律问题。异地就医牵扯的范围广,盲区、漏洞比较多,少部分人就利用这些缺陷,虚报医疗费用,骗取医保基金,谋取百姓的救命钱。但因异地就医结算管理上的缺陷,导致了这些人无法得到法律的惩罚,最后只能不了了之。

二、异地就医结算问题的原因分析

第一,医疗保险制度、政策的不完善。这也是造成异地就医结算管理问题频生的最主要原因。首先,中央制定的关于医疗保险制度的法律、政策,在不同的经济发展水平地区,会相应的做出调整。最后各地所实行的医疗保险制度就会有一定的差别,而这个差别就足以影响全国医疗保险制定整体的统筹,造成异地就医结算的障碍。其次,我国现行的医疗保险制度采用的是属地管理原则,参保人员与参保地区被捆绑在一起,各地医保制度呈现割裂状态,转移接续、异地就医显得格外困难。第二,技术固步自封,缺乏长远的规划。各地医疗保险管理的信息技术只是依据着当地的情况研究开发的,与其它地方的技术不具有兼并性,缺乏统一的标准、规范。且在研发时视域短浅,没有为未来医疗保险的全国联网做规划。第三,人们对医疗保险的法律、法规认识不够充分。首先,这种认识不充分的情况主要体现在“一人参保,全家受用”的现象里。这种小农心态使得个别的参保人员,为了一己私利,完全不顾道德、法律的束缚,恣意的弄虚作假、钻漏洞。其次,一些医疗机构、不法商贩出于自身的经济利益,对于骗保行为采取“睁一只眼闭一只眼”的默许态度,甚至还有的会“亲力亲为”参与进骗保的环节中,视法律于不顾。

三、异地就医结算问题的解决办法

解决异地就医结算管理中存在的这些问题,可针对其原因分别从制度、技术、法律、思想上进行改革、加强。第一,逐步完善医疗保险制度、政策、机构。首先,在机构的设立上,主张各地建立医保经办机构,逐渐形成跨区域的异地结算模式。适当的设立专门性的异地就医管理、协调机制,发挥组织的合力作用。必要时,为避免多头政策,可建立或选择一个占主导地位、能发挥主导作用的政府机构对医疗保险进行管理,从机构建设上保证异地就医制度顺畅运行。其次,在制度的整合上,应加强建设医疗保险异地结算的统一标准,在简化手续、缩短时间、合理选取审查材料的基础上审核异地就医结算费用的报销情况,形成全国统一的报销系统,减轻个人垫付负担。再次,在政策上,国家应总结我国医保经验,借鉴国外跨国就医的管理方法,制定统一、完善且具有一定强制力的政策,提升统筹层次,减轻地区政策差异,缓解异地就医结算问题。第二,加强技术的应用与更新,建立一个全国性的医疗卫生健康信息中心。首先,通过引进医疗保险制度较成熟地区的经验、信息技术手段,各地统一计算机操作系统,加快基本医疗保险的信息系统建设。其次,鼓励经济条件较好的地区优先实行城市间、区域间的信息交流、资源共享、联网结算,完善托管合作制。而异地就医协作所产生的费用问题可由双方协商确定,所需经费也可上报地区的财政预算。再次,全国在信息技术的保障、支持下,统一发放社会保障卡,统一使用结算项目代码,统一医院以及医保经办机构的结算费用、结算材料、结算手续,使异地就医结算管理标准化。第三,在思想、法律层次上,首先各地方政府部门应在门户网站加大宣传力度,加强各项信息、政策的透明度,提高异地就医人员对异地就医政策、法规制度以及经办流程的了解。其次,在提高异地就医医疗费用结算专职人员的专业能力之外,还应加强法律意识和道德修养,从思想上预防“钻空子”。

四、结语

综上所述,建立医疗保险异地就医结算管理体系显然不是一蹴而就的,它是一个渐进的、复杂的过程。要解决现如今医疗保险制度的难题,加强异地就医结算的管理,既需要相应医疗保险制度、政策、机构的完善,也需要技术的跟进,同时还需要法律的强制、思想的束缚。

作者：杨莉莉工作单位：山东省医学影像学研究所