医疗保险联网就诊推进方案

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（1）系统支撑平台；（2）市级统筹业务数据库平台；（3）市级统筹就医系统组件服务平台；（4）客户端业务系统。方案体系架构图如图1所示：鉴于市级统筹就医系统在业务和技术上的复杂性，通过在统筹经办机构端设置省异地就医前置机具有以下优点：（1）把市级统筹中心应用服务器到各统筹经办机构间的广域网连接变成了市级统筹就医系统内部的连接，数据从统筹经办机构到市级统筹中心的传输与交换的可靠性、高效性、安全性得到保证，提高了系统的可维护性；（2）对各统筹经办机构来说，与市级统筹就医系统的系统对接就是与部署在本局域网内的异地就医前置系统的对接，与市级统筹区信息中心的连接是与位置无关的、透明的，大大简化了系统开发的复杂性，提高了系统的可维护性；（3）通过市级统筹就医前置机，清楚划分了系统间的边界，市级统筹就医系统不会影响到各统筹经办机构业务系统的运行，便于快速实施系统的对接。按以上的业务系统设计，已经开发出原型系统，对业务协同模式和数据交换方式进行了有效验证，证实面对不同架构的统筹经办机构业务系统［3］都是切实可行的。

总体规划根据本项目建设任务和需求，平台系统主要建设内容包括：建设市级统筹数据中心和网络交换中心，建立业务前置应用系统，通过业务专网与各统筹经办机构业务系统联网，建立一个安全、可靠互联互通的运行平台系统。（1）搭建市级统筹中心主机、存储和应用服务器系统平台，为整个系统提供数据存储、数据交换、数据处理功能；（2）搭建市级统筹中心局域网网络平台，连接全市各经办机构和医疗收费客户端，实现对系统的运行、监控管理和业务办理；（3）搭建市级统筹中心到定点医疗机构、各统筹经办机构间的两级网络平台，通过市级统筹交换中心，实现各个统筹经办机构、定点医疗机构间的互联互通［4］。3．2网络拓扑根据系统拓扑结构图，市级统筹就医交换平台通过南京市内劳动保障业务专网，与各统筹经办机构采用星型网络连接。目前，各个定点医疗机构已经有业务专网和市中心相连，而各个区县统筹经办机构并没有直接的专线与市中心定点医疗机构相连，需要通过市中心到各个区县统筹经办机构间、市中心到市中心定点医疗机构间的2级网络平台，实现市中心与各个统筹区县、定点医疗机构的互联互通［5］。

（1）业务范围：市本级和区县享受人群存在差异，确定哪些人群能够纳入市级统筹联网就医，明确业务范围和流程。（2）中间件：各地信息化建设进度不同，南京市早于区县进行3层升级，目前南京市本级的版本较低（CICS5），而区县版本较高（CICS6），使用交换平台调用各统筹区服务存在困难，需要保证各统筹区版本一致。（3）市民卡：南京市市民卡内统筹区全部记为市本级的区码，不能区分具体统筹区，需要建设全市参保人员信息库，作为标志就医人员属于哪个统筹区。（4）参保人员信息库：统一人员信息库尚未建立，建立起来难以管理，由于人员信息是动态数据，变化性比较高，必须制定一套信息管理机制保障数据准确有效。（5）统一界面：各地参保人群纳入医保管理发展进度不同，目前参保人根据待遇标准分为离休干部、公务员、企业职工、城镇居民、农村户口等多种类别。比如，公务员就会多个补助字段，有的地方可能还有公务员账户字段，界面需要做最大兼容所有信息，才可以满足各地需要。（6）3个目录库管理：目前南京市3个目录库并不完全一致，3个目录库作为整个费用计算的基础，其标准程度对于后面计算的准确程度非常重要。（7）编码参数和定点管理：医疗机构使用的参数标准局限性太大，比如定点机构、疾病编码、医务人员信息属地化太强，不便于共享。如编码不能统一，则需统一标准，各地对照标准库管理；当经办机构有医疗机构服务协议管理和医务人员管理要求，对定点医疗机构服务范围和医生开药权限，应使用市级统筹管理规定。（8）票据格式：票据格式不统一，可能会造成打印出来的信息有歧义，不宜对照。

各统筹地区的医疗保险管理信息系统基本都已经建设完成并正在运行，医保业务系统与本地定点医疗机构也已经联网运行。因各统筹经办机构本地政策、业务经办流程不同及信息系统建设进度差异很大。而为实现市级统筹就医实时联网结算，需要在尽可能不改变经办机构与定点医疗机构接口的情况下，将各个异构系统的跨统筹区就医相关业务联网起来，各个异构系统按市统一接口规范及标准整合、连接至市级交换平台，各社会保险经办机构就需要改造现有的信息系统，实现与市级异地就医系统的联网信息交换。所以，建设的过程中需要充分利用现有信息系统资源，通过成熟完善的技术手段，对各统筹经办机构医疗保险信息系统通过最小化改造实现市级统筹就医信息实时交换，这样既能减少改造程序工作量，又能确保市级统筹就医系统尽快上线运行。

本文作者：王超段文宝徐佳工作单位：南京莱斯信息技术股份有限公司