医保药目使用影响初探

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医保药品目录效果的影响因素

即医保药品目录中的药品，应能够满足临床基本用药需求，同时安全、有效，相比于同类药品价格更加低廉。基本医疗保险制度始终把维护参保人利益，减轻参保人就医负担作为重要目标之一。相应地，医疗机构通过对医保药品目录的有效执行，最终减轻医保患者医疗费用负担。医保药品目录对医疗行为（合理用药、规范治疗）具有一定的规范作用。对医保药品目录有较高执行力的医务人员，始终以患者利益为第一位，更多地选择医保目录中报销比例高、价格低、疗效好、安全性高的药品。反之，则会选择报销比例低、甚至目录外的高价药品以获得较高经济效益。医保基金一定程度上决定着医保药品目录中药物的种类、数量及给付比例。医保药品目录的执行情况也与医保基金的运行息息相关：若定点医疗机构更多的选择医保药品目录中质优价廉的药品，就会提高基金运行效率。反之，则会给基金运行带来风险。

医保药品目录使用的影响因素

如果一个地区社会进步和物质生活水平较高，相比于其他地区，居民对健康的认识和理解也较深刻，患者健康需求也就相应较高。笔者通过对江苏5地（南京、常州、泰州、淮安及江阴）的定性调查发现，地区经济水平与患者健康需求有密切关系：经济发展水平高的地区，医疗需求也较高；同一地区经济条件较好的患者就诊时，主观上更希望使用昂贵的、目录外的药物。经济发展水平高，医保缴费基数、政府补助水平也较高，医保基金充裕，医疗保障待遇较高。相应地，患者的医疗需求得到更大释放。如经济水平较高的常州，医疗机构住院患者人均医药费用相对泰州、淮安2地区最高（见表1、表2）；经济发展水平较高地区，医保药品目录中主要种类药品的自付比例也较低：总体看，相比于泰州、淮安，常州平均自付比例最低（见图）。从全省范围看，住院新农合患者平均补偿比为50%左右，笔者对经济发展水平较高的江阴两家医院（分别为三级、二级公立医院）主要种类疾病自付比进行测算发现，其新农合患者的医疗负担低于全省平均水平（见表3）。由于经济水平差异，各地区医疗机构发展不均衡，在公立医院改革中扮演重要角色的基层医疗机构，其发展在很大程度上受制于当地经济水平和自身补偿能力。如经济水平较高的江阴，其乡镇医院设备齐全（政府投入配置检查设备）、医生素质较高（政府每年资助300名乡村医生提高学历），就诊患者较多，医疗资源得到了较优化配置。与此同时，乡镇医院使用的医保目录内药物也较多，其对目录的执行效果相应较好。作为医保药品目录的管理者，医保管理机构对医保药品目录的调控力度直接关系到医疗机构执行目录的能力。如常州医保管理机构对医疗机构的考核，除了次均费用外，对医保目录外药品的使用也有严格限制：三级医疗机构目录外药品的使用率不得高于12%，二级医疗机构不得高于10%，一级医疗机构不得高于8%。从实际效果来看，常州医疗机构对医保药品目录的执行效果是较好的。医保支付制度也与医保药品目录执行情况紧密相关。如泰州医保支付采用较为普遍的“总量控制，按月结算”，从整体情况看，泰州的医药费用上涨幅度较大，控制效果不好（见表4）。常州医保采用“按服务单元支付（长期治疗的慢性病患者、精神病患者）、总额预算”等混合支付方式，同时根据专科患者的数量对住院治疗费用、结算控制指标动态调整。从实际效果看，常州地区医药费用控制较好（见表4），同时由于常州对目录外药品的使用也有严格限制，其患者平均医疗负担较低（见图）。南京住院医疗费用采用限额支付，通过对该市某三甲医院医保、自费患者住院人均药品费用研究发现：2011年医保患者人均住院药品费用相比2009年下降4.81%，而自费患者住院药品费用增幅达4.51%，从效果看，这种支付方式使医疗机构自觉建立起院内临床科室医保考核体系，医保患者费用控制较好。由于医患之间“信息不对称”、“委托”、医疗服务提供者技术垄断等客观原因的存在，医务人员的医疗行为直接影响医保药品目录执行效果。笔者此次调查的医疗机构都意识到对医务人员进行药物合理使用规范培训的重要性。然而，在对医疗机构用药分析中却发现，部分医疗机构仍然存在滥用抗生素（三联使用）等现象，影响了医保药品目录制定的初衷。此外，部分医务人员也倾向使用乙类药品、高价药品。患者是药品市场的需方，患者的主观意识会直接影响药品使用。部分知识水平较高、对健康常识有了解的患者，往往通过与医务人员协商的方式确定自身用药；部分经济条件较好的患者主观认为，价格昂贵的药品是最好的，会自愿选择医保药品目录外的自费药品。此外，作为个体，疾病的特异性往往会影响到药物的使用，如患者对抗生素的耐药性较强，医生就只能选择自付比例较高的二线药品等。医疗保险制度关系着医、患、保三方利益，医保的管理是三方博弈的过程。在目前我国医疗机构仍是“以药养医”的大环境下，对于医疗机构来说，其医疗行为直接影响着医保目录的执行。如仍有一些医务人员违规开大处方，开没有明确适应症、医保目录中辅助性用药复合辅酶等，甚至滥用抗生素、使用高价药品谋取经济利益等。对于患者，为自身利益最大化考虑，浪费与骗取医保基金的行为也较普遍。此外，药品价格虚高也不容忽视。医保药品目录中的药物尤其是高档、贵重药品的多少直接影响着目录的执行效果。

本文作者：冷明祥胡大洋万彬程向前工作单位：南京医科大学医政学院