当前医疗保障的反思与重构

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合法性是一种弥足珍贵的政治资源，其巩固和扩大则是需要一定的基础与源泉。在政治体系中，源自公民的认可和支持是政府行使公共权力合法性的主要来源。政府的合法性的实质，就是要在公民与政府之间建立某种可以沟通的桥梁，形成一定时间内持续的信任关系。这种信任关系既是政府权力运行的前提，更是公民与政府之间的合作关系能够持续下去的重要基础。从这个意义上说，政府合法性就是政府按照法定程序认真地履行权力并承担责任的能力。一个政府在行政权力运行过程中只有充分地履行了增加公民福祉的职责，才能获得公民的认同和支持。政府只有承担相应的政治、行政、法律和道德责任，才能具有较高的合法性，进而实现社会的有效治理。“扶助社会弱势群体是政府的一项重要任务，同时也是不可推卸的责任，因为政府的存在目的就是为了增进人们的福祉。”［4］在政府实现基本公共服务均等化和共享改革发展成果的语境下，我国流动人口的医保权益无法在现有社会保障制度构架内完全实现，是政府责任失位的重要表征。保障流动人口的医保权益，已经成为衡量政府权力合法性程度的一个重要标准。它呼唤着政府责任的现实回归。我国是社会主义国家，主权在民。如何解决好农民工医疗保障这一问题，是政府社会保障政策的重要责任。保障公民健康权的现实回应。从17世纪发展而来的人权理论认为，健康权是人权的重要组成部分，是某一共同体中受到保障和认可的公民应当拥有并实际享有的权利形式之一，其权利的享有不应受身份、民族、文化程度、财产等因素的束缚。人权之中的健康权是人类全面发展的基本保障，它与每个公民密切相关，是实实在在的人权。所有签署加入联合国《经济、社会及文化权利国际公约》的国家和地区中都承诺:承认人人有权享受社会保障，包括社会保险;创造保证人人在患病时能得到医疗照顾(医疗服务和医疗护理)的条件。我国于1997年加入该公约并在2001年由全国人大常委会批准通过。我国建立实施医疗保障制度，就是要通过各种社会参与方式达到降低或消除公民由于疾病所导致的风险。由于保险制度设计的缺失和人口的频繁流动，我国规模巨大的农民工群体往往难以获得正常制度构架内的健康保障。尊重、保护和促进农民工群体健康权的实现，已成为政府保障人权领域的积极职责，更是国际社会的共识。维护社会公平正义的价值诉求。公平正义是人们不懈追求的价值目标，已成为现代社会得以延续的理论支撑。西方政府正义理论的代表学者罗尔斯指出:“所有的社会价值———自由与机会、收入与财富、自尊的基础都要平等的分配，除非对其中一种价值或所有价值的不平等分配合乎每一个人的利益”［5］。世界银行在其1997年的世界发展报告中也指出，“每一个政府的核心使命”包括了五项最基本的责任:(1)确定法律基础;(2)保持一个未被破坏的政策环境，包括保持宏观经济的稳定;(3)投资于基本的社会服务和社会基础设施;(4)保护弱势群体;(5)保护环境［6］。无可否认，在医疗保障方面，农民工处于弱势群体的行列。现代民主政府的一个重要功能是为公民提供优质高效的公共产品和公共服务，在公平正义理念支配下，实现医疗保障领域的公共服务均等化，成为政府的重要责任。维护和实现社会公平正义，符合最广大人民的根本利益，是我国社会主义制度的本质要求。现代管理学认为，政府作为管理社会公共事务、协调社会公共利益的代表，要在促进社会发展的同时，把维护社会公平放到更突出的位置［7］。这种责任本身是一种彰显公平正义的伦理道德责任，是对政府过程和行为能力的道德评判。在农民工医疗保障中，政府责任主要表现为积极推行以公平正义为主要目标的社会保障制度建设。要求政府将自己定位于服务者的角色并积极履行，促进社会公平。

农民工医疗保障中的政府责任的反思

(一)地方政府制度执行驱动力不足。作为公民享有的最基本权利之一，医疗保障与公民的生命健康息息相关，并且由国家以法律形式加以规定并保证实施。2010年1月，我国人社部、卫生部、财政部联合出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，明确要求各地尽快制定相应管理办法，不得以户籍为由拒绝流动就业人员基本医疗保障关系的转移接续。2011年7月1日起施行的《社会保险法》第三十二条规定:个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。但是，在实践中，由于利益驱动和政绩工程观念使然，一些地方政府缺乏制度执行的动力，突出表现为一些经济发达地区不愿意实现农民工医疗保障关系转移接续。经济发展水平较高的地方，其地方政府为农民工缴纳的统筹基金也相对较高。倘若真正实现全国一体化的医保关系无缝转移，这些地方政府势必承担较高的经济风险或者会遭受较大利益损失，由于利益驱动和政绩工程观念使然，经济发展水平较高的地区是不愿意实现农民工医疗保障关系转移接续的。这与我国目前医保以地方政府为主体的制度相关。在国家没有对流动人口医保的问题形成统一标准时，地方政府制定的标准，往往会向本地利益倾斜，这是造成目前社会对医保政策诸多不满的根源所在。(二)农民工医保制度之间缺乏有效衔接。我国的基本医保是由新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险制度三个部分构成，是典型的城乡双轨制。在流动就业人口中，主要构成群体是农民工。他们的户籍所在地是农村，可以选择在自己家乡参加新型农村合作医疗保险。但是，农民工的经常居住地是城镇，但事实上往往享受不到城镇居民、职工的各种医疗保障待遇。《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》出台了明确规定:进城打工的农民工，可在就业地参加当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗保险，而且不会中断。问题在于一些地方政府和用工单位出于经济利益的考虑，大多不愿为已经实现稳定就业的农民工办理城镇职工基本医疗保险;也有些农民工认为自己流动性较大，如果办理城镇职工基本医疗保险的话，自己也要交纳不少的费用，担心自己在城市不一定能参保到退休年限，自身也不愿参保。《深圳市社会医疗保险办法(修订稿)》中，就有“累计缴费年限满25年”、“医保缴费中断超过3个月，连续缴费清零”等新规定。《社会保险法》对于医疗保险的缴费标准、缴费年限、报销额度等核心内容都没有明确规定。国家层面在医疗保险立法上的缺位，是造成目前各地流动人口医保纠纷的根本原因，而现在实行医保异地转移的政策，也是对现行医保政策管理上的一种挑战。据卫生部的统计公报显示，2011年新型农村合作医疗保险的参保人数已达8．32亿人，参合率97．5%，有4600万农民工在城镇参加职工医疗保险［9］。巧合的是，另据国家统计局公布的数据显示，2011年末，我国总人口为134735万人，城镇人口数量首次超过农村。城镇人口为69079万人，乡村人口为65656万人［10］。显然，出现了流动人口(主要指农民工)“被重复参保”的现象。(三)农民工医保关系转移接续缺乏有效的财政保障制度支持。政府财政政策本应承载着调动政策主体积极性和协调不同区域主体之间利益冲突的双重职能。特别是在全国医保统筹还未实现之际，协调和平衡各区域之间利益冲突的功能最为突出。我国属于典型的“分灶吃饭”的财政体制，一般来说，比较偏重调动地方政府发展区域经济的积极性，而不同区域之间利益冲突的协调化解并未同时得到兼顾。这种财政政策的导向，使得地方政府在农民工的医保关系转移接续的问题上，走上地方保护主义的自利泥潭［11］。《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定:流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也可以跟随转移划转;身份证号码是参保人员的唯一识别码，参保人转移医保关系时，只需要向社保机构出示身份证，参保信息即可得到及时更新。这是目前政府责任及制度改革的良好趋势，对农民工来说，这不失为解决问题的良方。但由于我国各地经济发展水平及医保水平的不一致，随之而来的地方政府财政保障问题也相当突出。为方便理解，我们以经济发达和不发达地区作为区分，如果按照医保缴费年限的规定，农民工基本医疗保障关系可以实现异地转移接续，那么会使农民工以前在不发达地区的缴费年限在发达地区也得到认可，达到一定的缴费年限后，会享受到发达地区退休人员的基本医疗保险待遇，经济发达地区医保基金可能会出现较大负担。在目前医保基金来源没有改变的情况下，各地方政府出台的实施细则差异性较大，给医保关系的转出与转入的政策冲突留足空间。这实质是政府财政协调职能缺位的表现。意味着我国农民工医保关系转移接续缺乏有效的财政保障制度支持。(四)政府监督职能缺位。为流动就业的农民工办理医疗保险，是用人单位的法定义务。我国《劳动法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》都明确规定，城镇各种类型的企业，无论是国有企业、城镇集体企业，还是外资企业、合资企业、城镇私营企业，都应为实现稳定就业的流动人口办理医疗保险，没有例外。但事实上许多劳动力吸纳较多的企业并没有做到。据有关调查显示，我国国有和集体单位参加医疗保险的农民工比例达78．3%，而形成鲜明对比的是，私营和个体企业等单位的农民工参保率仅为8．5%，这些单位不愿为流动人口办理医疗保险［12］。根据国家统计局《2011年我国农民工调查监测报告》提供的数据，2011年全国农民工总量约为2．53亿人，其中外出农民工约1．59亿。在外出农民工中，参加各地基本医疗保险的只占16．7%，超过83%的外出农民工没有被医保覆盖［13］。这除农民工自身法律意识差，不清楚医保权益外，主要是政府对农民工医保管理、服务、运行的监督的职责边界定位不清晰，缺乏有效的监管措施。谁在监管中负有主要责任以及如何在政策执行中保障流动就业人口的权利等并未厘清。

农民工医疗保障中的政府责任的重构

流动人口成分比较复杂，有寻觅事业发展机会的“北漂”，也有知识青年蜗居者“蚁族”，但其最主要构成群体是农民工。他们是处于农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险保障范围之间的特殊群体。现在我国医疗保障系统是整体静态平衡，已实现应保尽保的面上覆盖目标，但由于制度的不完善却处于动态失衡的困局之中:农村新型合作医疗与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险之间的隔离，既有保障水平的差异，更有保障制度的有效衔接问题。这使很多农民工被实际排除在社会医疗保险制度范围外。解决问题的关键是建立健全全国统一的医疗保障制度体系，这是一个长远的发展目标。就现有情况来说，关于农民工医保体系的政策、办法各地难以统一协调，处于制度断裂状态。在此情形下重构政府责任，可从以下方面展开:(一)加快实现基本医疗保险城乡统筹。伴随着我国社会保障制度的推进，现在实现基本医疗保险城乡统筹已具备了良好基础。基本医疗保险城乡统筹是我国基本医疗保险制度改进的重要路径。新型农村合作医疗保险已被纳入《社会保险法》的基本医疗保险范畴之中，并且明确了国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作。在《社会保险法》中，新型农村合作医疗保险在我国社会保障位次上获得了提升，成为与城镇居民基本医疗保险制度并列的社会保险制度之一。在制度框架、筹资方式、保障水平、运行机制、管理服务等方面都与城镇居民基本医疗保险制度具有高度的契合性，为实现基本医疗保险城乡统筹奠定了制度整合的可行性基础。目前，一些省区(如天津、重庆、宁夏、青海)已开始基本医疗保险城乡统筹试点工作，不仅降低了管理成本，而且有效克服了农民工在城乡重复参保的问题，提高了农民工的医疗保障水平，政策效果显著，增强了制度的公平性，深受各个层面群众欢迎。各级政府应在各试点地区成功经验的基础上，尽快出台在全国统一的基本医疗保险城乡统筹的政策法规［14］。(二)设立农民工医保统筹基金调剂机构。现在，农民工医保领域面临的最大的现实约束就是统筹层次问题。可以说，统筹层次越高，流动就业的农民工医保转移接续问题所面临的阻力就越小，协调与配合的目标越容易实现。在没有实现全国统筹时，虽然现阶段一些经济发展水平相近的统筹区域之间已经实行了区域协调与合作，但经济发展水平差异较大的地区仍处于利益分割状态。这样，农民工医保关系转移接续致使不同统筹区域的地方政府利益受到影响，地方政府于是缺乏配合农民工医保关系跨统筹区域接续的长期动力。目前，其解决之道是设立流动人口医保统筹基金调剂机构。近期解决的办法是应考虑在国务院建立农民工医保统筹基金调剂机构。这个机构可以作为一个常设机构，主要进行不同区域之间有关医保资金的结算与划转，同时负责协调各统筹区域之间利益分割与冲突，以实现区域之间利益的有机平衡与协调［15］。(三)政府应完善各统筹区域之间合作的医保制度框架。在我国还没有完全实现全国范围内医保统筹的时期，为促进流动就业的农民工医保权益的实现，设计出一套兼顾各地方政府利益、促进各统筹区域之间合作的医保制度框架尤为重要。一方面，在各个统筹区域的缴费年限还没有得到完全互认的情况下，可以根据农民工在当地所作的贡献程度，采用换算的方法，可以先认定一部分年限，渐进式发展，逐步实现缴费年限的全部认定。在统筹账户方面，也可以采取先转移部分基金的方式，设计初步转移计划，渐进式地实现统筹基金全部转移。另一方面，从我国各地区经济发展的不平衡情况出发，应考虑跳出现有的地方行政区划界限，将那些经济水平接近且经济合作关系紧密的区域率先实行区域性统筹。并逐步完善各统筹区域之间合作的医保制度框架，为实现医保全国统筹摸索经验和奠定基础［16］。(四)提高农民工医疗保障的统筹层级。城镇职工基本医疗保险除北京、上海、天津三个直辖市在全市范围内进行统筹外，我国的普遍做法是以市(地)为基本统筹单位。这直接导致城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险基金的数量达到几百个。更值得关注的是，新型农村合作医疗基金统筹层次是以县(区)级为基本统筹单位的，在统筹层次上是最低的，大概有超过3000多个新农合基金。在这种层级分割的状态下，工作生活的高流动性致使农民工根本无法在某个统筹基金辖区内获得适用的医疗保障。他们有可能还没来得及享受医保待遇，就到了另一个统筹区域内工作。如果想享受医疗保障，除频繁地退保并参加新的医疗保障外，并无他法。这样，参加最初的工作地区的医疗保障就变得毫无意义。农民工参加医保的逻辑悖论由此形成。这样，在制度安排和主观意愿上，都会使农民工参加医保的可能性大大降低。因此，提高流动人口医保的统筹层级，是解决问题的最佳路径。只有流动人口医保的统筹层级得到提高，农民工的医疗保障覆盖范围才会大幅度相应提升，全国各地的医疗保险信息才会统一，流动人口“人人享有医疗保障”的目标才会有望实现［17］。

本文作者：吉林大学工作单位：高洪贵