投保人保险欺诈研究管理论文

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[内容摘要]保险欺诈行为实施者可以是投保人、被保险人和受益人、保险公司和保险中介人，从保险公司的角度而言，应该致力于防止和减少投保人的欺诈行为，因而了解投保人欺诈的常用手段和其他国家针对这种欺诈的应对措施有现实意义。本文介绍了投保人、被保险人和受益人保险欺诈的表现和保险公司对付这些欺诈的策略，并介绍了美国对付保险欺诈的情况，希望能对我国保险业发展有所作用。

在我国，随着保险业的快速发展，保险业务范围的日益扩大，保险欺诈正呈现出快速增长的趋势。在1980年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈仅占2%左右；到1992年这个比例上升到4.5%；1994年的比例为6%；到2000年这类案件的比例更是上升到9.1%。保险欺诈行为不仅是保险业健康发展的主要障碍,而且已经成为保险人最重要的经营风险之一。

1992年2月,在蒙特利尔大学召开的国际学术会议上,对保险欺诈进行了这样的定义:“保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动,这一行动基于被保险方的不正当的目的”。通俗的说,保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的,以虚构保险标的、编造保险事故或夸大损失程度、故意制造保险事故等手段,致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。

投保人、被保险人及受益人在保险合同中的利益常常是一致的，因而他们的欺诈行为也极为相似，本文将三者作为一个利益整体来讨论。并且在财产保险中，保险合同要求投保人对保险标的具有保险利益，所以投保人与被保险人、受益人实际上是同一个主体，区分三者的欺诈行为并无实际意义。

一、投保人、被保险人及受益人的欺诈行为表现

（一）订立合同时的欺诈行为

1.保险事故已经发生，投保人事后投保。这类事件中投保人通常制造虚假凭证或证明材料，修改事故发生的时间，地点，被保险标的的名称，骗取保险赔款。

1）利用被保险人已经死亡的事实，对死亡的“尸体”进行投保，然后制造伪证以更改被保险人死亡的时间，这种欺诈方式在我国人寿保险理赔实践中，比故意杀害被保险人更为常见和集中。

2）在意外伤害保险赔案中也曾经有利用现成的残疾征象诈骗保险金的现象。被保险人实际早已经残疾，通过开伪造证明的方式要求赔偿。

3）谎报保险单的有效时间，将保单有效事件提前到保险事故发生之前，这是保险从业人员与投保人勾结后，可能出现的欺诈行为。即欺诈者谎称保险事故发生时保险有效，而事实上无效，这是人身保险业务中比较著名的“关门后报告”的欺诈方式，所以保险人在审查保险理赔时要特别注意投保时间和出险时间少于24小时的赔案。

2.投保人在投保时有使灾害事故发生的动机，投保后故意使保险事故发生

在一系列财产保险中，投保人投保的目的就是为了使得被保险物被损坏，从而得到经济赔偿。这种动机可能是（1）解决家庭财务困难。（2）摆脱企业产品积压而引起的债务或财政困。（3）解决经营不善而引起的财务困难。例如火灾保险中投保人会事先转移有经济价值的财产，再伙同其他人纵火。被保险人财务极为困难是这种欺诈现象的共同特征。

海上保险中，不法商人利用船舶的使用单位向保险公司投保，并设下圈套，造成船舶或货物的损失，进而向保险人索赔。

3.重复保险和超额投保达到骗取保险金的目的。

重复保险指进行保险欺诈的投保人隐瞒重复保险的实情，投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个或两个以上保险人订立保险合同，待保险事故发生后，持各保险人签发的保险单进行索赔，以获取多重保险赔款的行为。

在财产保险中，为了防止道德风险，设立了损失补偿原则，其中规定，投保人不能从财产保险事故中取得超过保险事故经济损失之外的利益，所以投保人在事故后只能以实际损失金额为限。如果投保人在投保时隐瞒了曾经在多家保险公司投保的事实，然后分别持保单向保险人索赔，索赔的总额就可能超过保险标的的损失，投保人在这一起保险事故中取得了额外的利益，有利可图明显不符合损失补偿原则，如果保险人不知道投保人重复投保，就是投保人的保险诈骗行为。医疗保险因为具有补偿性质，也会存在重复保险欺诈的现象，例如中小学生平安保险中，学生已经在学校参加了学平险，学生家长又单独向保险公司投保同样险种，当发生意外伤害的医疗费用时，家长可能持两份保单分别要求赔偿。由于欺诈者都是蓄谋已久，保险人对重复保险的情况很难发现，欺诈者的成功率较高。

超额保险是保险金额大于保险标的实际价值的保险。根据保险利益原则，保险金额只能等于或小于保险标的的实际价值。因为财产保险合同是补偿性合同，即在保险事故发生时，保险人只对保户实际发生的损失进行补偿，决不提供任何获利机会。财产保险中的超额保险行为是保险欺诈行为。

（二）订立保险合同后及索赔时的欺诈行为

当事人具有不能抵抗诱惑，或者不能承受压力，存有侥幸心理等的特征时，他们在投保后容易参与保险诈骗。投保人、被保险人、受益人订立合同后的保险欺诈行为可以分为以下几类

未发生保险事故，故意声称发生了保险事故。

保户对从未发生的损失提出索赔，也就是伪造保险事故；或者是保户对保险责任范围外的事故制造虚假材料，说是保险事故损失，以此骗取保险金。

2.夸大或扩大保险事故损失范围，骗取保险金。

夸大损失指在保险事故发生后，投保人、被保险人、受益人为了获得更多的保险赔偿，故意夸大损失的程度，伪造各种虚假材料，取得更多的保险赔偿。人身意外伤害险中，夸大伤害程度的案件数量达到无法统计的程度，可称作最具中国特色的意外险欺诈方式。在意外伤害和医疗保险中，医生以及医院方面并不对保险金的多少承担责任，所以经常有医生为病人夸大病情费用，骗取保险金。而且投保人与医生合伙欺诈的隐蔽性高，保险公司对这一类欺诈案往往很难识破。火灾保险中被保险人灾后夸大自己的损失，如火灾前被外借的昂贵油画，声称是在火灾中损失的。

扩大损失指保险事故发生后，保户为了获得高额的保险赔偿，故意扩大损失程度，导致一些本来可以制止的事件发生。如发生火灾不进行抢救、发现盗窃不及时报警等。

3.不具有索赔资格的投保人或被保险人要求赔付保险金。

投保人或被保险人虽然加入了意外伤害保险，但是由于违反了合同中的某项规定，不具备索赔资格，但是投保人或被保险人试图隐瞒其违反合同规定的情况请求赔偿。这种情况经常出现在机动车辆附加第三者责任险中，不具有驾驶资格或者酒后开车的司机，发生车祸后，试图隐瞒其真实情况骗赔。

4.转移责任。

在场所责任险中，投保人、被保险人、受益人偷换事故发生的地点，达到骗赔的目的；在第三者责任保险中受害人的过错转移到被保险人身上，从而使得保险公司赔付更多的保险金。在场所责任保险该类诈骗中一个重要特征就是诈骗者对事故现场的真实消息进行了封锁。

5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病；故意造成被保险财产损失，骗取保险金。

6.内外勾结进行的保险欺诈行为。

诈骗者伙同医生、律师、保险工作人员、公安人员和其他工作人员，通过制造伪证明进行欺诈。如投保方伙同保险公司理赔人员偷换证据，使保险公司作出超过实际损失程度的赔付。投保方串通医疗工作者滥开医疗证明，夸大保险事故损失，或者将医疗费开到被保险人名下，冒名顶替。

能够伪造有效的索赔凭据，是上述五种保险欺诈行为能够实施的重要条件，现在的保险经营中两种伪造单据现象较为常见：1）已经投保的人伪造有关索赔单据进行索赔；2）没有投保的人对整个经营过程中所需单据的伪造，单据内容包括投保单和保险单等等。在人寿保险中，投保人为了便于伪造单据，通常选择在出国旅游休假时发生人身伤亡事故，这样选择在所投保保险公司所属国家之外的区域发生保险事故，那么保险公司对于事故的了解程度肯定没有在本国那么透彻，即使想了解情况，也会受到很多条件的限制，所需费用也不菲。

二、传统的反保险欺诈的方法

（一）加强理赔工作，是防止保险诈骗的最直接方法

针对伪造投保和出险时间以及伪造风险损失或夸大风险损失等的欺诈，在理赔环节中，保险人更多采用了直接的现场查勘和审查索赔申请单的方法：

1、对被保险人的索赔申请进行例行审查。包括索赔的原因是否属于保险责任范围；风险事故是否发生在保险责任期限等等。如果被保险人为法人的情况下，还需要查看被保险人的财务报表及账目，询问被保险单位的上级主管部门，以获取基层单位难以获取的信息或资料。

2、进行现场查勘。对保险事故及时进行现场查勘，以确定保险事故的发生是否在保险合同的有效期内，保险标的是否存在，和测算保险标所受损失的程度。此外，保险人承担的保险责任时有一定范围的，所以保险人必须对造成损失的原因进行检查，以确定发生的事故是否属于承保范围。受损标的与现场残迹一旦被破坏，被保险人就有可能夸大损失范围，隐瞒事实真相，将人为制造的事故伪装成意外事故达到骗取赔款的目的。

3、借助有关部门与专家的力量。比如对于失窃赔案，要求被保险人向当地公安机关报案，索赔时要求被保险人出具公安部门、所在单位或居委会的证明材料，由这些部门起到一定的把关作用。再比如被保险人因意外伤害事件致残后，应向保险公司提供伤残鉴定委员会或治疗医院出具的残废证明等等。对可疑案件还应当向有关部门和人员进行详细询问。

（二）加强投保前的工作，消灭欺诈于萌芽状态

针对超额保险、重复保险的欺诈行为，在展业阶段进行详细调查是最为有效的手段。同时，伪造投保和出险时间以及伪造风险损失或夸大风险损失等欺诈手段在展业初期进行调查，也可能发现投保方存在欺诈的动机，从而将保险欺诈行为消灭于萌芽状态。

1.展业时做好关于保险欺诈的宣传工作

要通过广大新闻媒介及其它途径加强对保险欺诈危害性的宣传工作，让全社会公众认识到保险欺诈作为一种违法行为，不仅损害了保险公司的利益，也损害了全体保户的共同利益。对保险公司而言，欺诈保险赔款使得保险公司增加了不应该支出的赔款数额，减少了保险公司的利润；对投保人而言，保险公司为了达到既定的利润目标，在计算保险费时，不得不将保险欺诈行为导致的附加赔款和调查费用因素考虑在内，从而增加了广大保险客户的保险费负担。一旦欺诈之风蔓延，保险当事人双方均不堪重负，最终将殃及保险事业的生存和发展。如果社会公众对保险欺诈的危害性有了充分的认识，人们对保险欺诈者就不会像从前那样熟视无睹，听之任之，从而提高了社会公众对保险欺诈行为的警惕性的防范意识。

2.做好风险评估，是防范保险欺诈的重要一环

细致的风险评估工作既是保险业务的要求，又是防范保险欺诈的一种手段。保险工作者在承保前应详细地询问和调查投保人或被保险人有关的地址、第二或第三住所、先前的保险人及过往的赔款等。对有疑问的投保者更应进行细致的调查，这一调查将涉及到未来客户的家庭背景和财务情况、过去的历史、复保险单的存在、工作或雇主的常规变化等等。通过详细询问和调查，一方面可以从中发现是否有可疑之处，另一方面为保险公司以后的详细调查甚至为在法庭出示证据提供有力的帮助。

在一些承保金额比较大的保险业务中，进行详尽的风险查勘是风险评估的重要内容。特别在盗窃保险、工业及主要的商业业务保险中，进行危险的查勘是绝对必要的。这种查勘一方面在于评估物质风险、核对保险金额适当与否、将要保险的财物是否处于良好的状态下；另一方面则通过与家庭成员、邻居、雇员的接触及交谈中获得道德危险印象。

3.搞好保险条款和保险单的设计，是防范保险欺诈的一项重要措施

在风险查勘及评估过程中获得的有关信息和资料，可以在保险单设计及厘定保险费时予以考虑。通过制定保险单的限制承保范围的条款、免责条款也可以预防保险欺诈行为的发生。

在设计保险单及厘定保险费过程中，适当地划定投保人自己应承担的损失金额是很重要的。如果这个设计适当，则一方面不会使全部风险完全转移给保险公司；另一方面则促使投保方比较进行保险欺诈的损失成本，假如保单中免赔额十分高的话，则保险欺诈也不会有太大的诱人处。当然，保险公司能否推出这种保单方案，还要受到其自身发展阶段的限制，如果划定的保户免赔额过高，那么保户加入保险的积极性会相应降低，从而影响保险公司的发展。

总的来说，一张优质的保险单，必须包括清楚和精确的保障范围和除外责任，它既不能为保险欺诈提供机会，又要防止投保人、被保险人和受益人误认为自己被保险公司所欺骗，产生从下次投保事件中进行骗保，赚回保险金的想法。

三.美国现代科技在反保险欺诈中的应用

（一）借鉴美国经验，传统反保险欺诈方法体现出的弊端

我国保险公司在反保险欺诈中大量运用了传统的方法。然而，随着时代的进步，科学技术的发展，保险欺诈的形式越来越多样化，隐蔽化。由于以下原因，传统反保险欺诈方法的弊端暴露无遗。

1.保险人缺少正确的区分欺诈和无欺诈理赔案件的方法，工作流程缺乏效率，使得一些保险欺诈行为不能被发现。基于纸和笔为基础的索赔过程是不连续的保险索赔过程，保险人对被保险人的理赔案件需要大量时间询问和沟通，这给被保险人和索赔人思考如何欺诈留下了机会。

2.不充分的保险欺诈发现机制。保险欺诈的发现主要靠当事人的职业判断能力、匿名揭发者的陈述，以及和环境相关的证据来发现，但这些证据是不充分的。

3.缺少调查研究的资料。侦察者面对大量的资料，往往难以判断哪些是可能的欺诈案件，易于在错误信息的引导下浪费大量时间，真正的欺诈案件被发现时，已经太迟了。例如美国在1999年，发生了1.16亿次的财产和意外伤害索赔案，然而，仅仅10000件案子被单独立案调查。

4.欺诈案件有变得更加复杂的趋势。保险人对经过周密策划的欺诈方案往往不容易凭借经验进行正确判断。美国反保险欺诈联合会（CAIF，coalitionagainstinsurancefraud）认为，有计划保险诈骗行为在保险欺诈案中越来越多。因为健康保险中实施欺诈相对容易，因而有组织的保险欺诈者认为其中有极大的利益可图。

5.美国网络交易的发展使得投保可以在网上进行，相对于过去投保所耗用时间长达一天或者一周的保险而言，大大增加了欺诈的潜在可能性和损失的规模。LBMR(London-basedMeridianResearch)认为在2005年之前（包括所有网上交易）平均每年网上欺诈将达到600亿美元。来自于SCBG(StamfordConnecticut-basedGartner,)也支持这些数据，并且表示网上零售保单被骗保的可能性是传统销售方式的12倍。由于美国现在保险公司正大力发展网上销售保单，因而，预防保险欺诈显得越发重要。

（二）现代科技在反保险欺诈中的应用

1、美国建立全国统一的保险赔偿案件数据库

美国网上交易的发展，使得保险欺诈的可能性和欺诈损失的规模都大大增加，分析这些大量的保险欺诈的数据去预防保险欺诈已经超越了人类的能力范围。并且很多保险欺诈行为需要随时进行分析和防范，这促使保险人更多地使用赔偿案件数据库。

计算机技术是针对各种理赔案件的信息共享，当保险人将被保险人或者受益者的信息输入电脑就可以查阅他们的购买保险的历史资料，从而帮助保险人发现疑点。这种方法并不能代替传统的防止保险欺诈的方法，它只是在保险欺诈中起到辅助作用，帮助保险人更快更准地找到欺诈行为，它受到使用者的创造力和想象力的限制。

2、网络神经元系统在反保险欺诈中的应用

美国防止保险欺诈的新技术不断出现，如指纹防欺诈等，在这些技术中神经元网络系统被认为是一种最有效的手段，它在保险人防止保险欺诈中具有历史性意义，并且已经帮助保险人节约了上百亿美元。

网络神经元系统的结论是一个具体的分值，从1到1000，预示这出现欺诈的可能性的大小，分数越高，欺诈就越有可能发生。这使得调查者准确地将他们的注意力集中到那些得分最高的索赔中。

我国反保险欺诈更多地是停留在传统反保险欺诈的阶段上，没有建立全国统一的保险赔偿案件数据库。这极大制约了保险人抑止保险欺诈，恶意投保人可能通过更换保险人的方法来达到重复欺诈；缺少全国统一的保险赔偿数据库还阻碍了保险人有效迅速地发现索赔案件中的疑点，不利于保险业发展。网络神经元系统的建立也需要大量数据库的历史赔偿数据，因而赔偿数据库的建立，成为现代科技反保险欺诈方法中的基础和重要环节。美国建立全国统一保险赔偿数据库的过程是先通过在不同的险种中逐步建立，然后合并成统一数据库，这对我国将来建立反保险欺诈数据库有借鉴作用。

参考文献

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