医疗体制改革与社会医疗保险基金的合理利用

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摘要：本文主要从社会医疗保险基金合理利用的原则出发，就医疗体制改革的相关问题进行了分析和研究，首先探究了我国医疗体制进行改革的必要性；其次阐述了我国社会医疗保险基金的性质和特征等基本概况，分析了我国社会医疗保险基金合理利用的中心环节；此外探究了现阶段医疗体制改革与社会医疗保险基金利用过程中存在的问题和不足，进一步就社会医疗保险基金合理利用的原则和途径进行了研究，以期能够起到抛砖引玉的作用，使得更多的业界人士能够关心和重视我国的社会医疗保险基金，使得我国的医疗体制在得到进一步的改革和完善的基础上实现医疗行业的健康发展和进步。

关键词：医疗体制改革；社会医疗保险基金；概况；中心环节；问题；原则；途径

一、我国医疗体制进行改革的必要性研究

中国现行的医疗体制是在计划经济的引导下逐步建立的，虽然这种体制为保障人民健康、促进社会经济的发展和维护社会的安定做出了一定的贡献，但是随着市场经济的不断深入和发展以及经济全球化的不断深入，其弊端也日益暴露出来，所以近年来，住房、退休养老和医疗体制方面的改革逐渐成为了改革中最敏感和最关键的焦点。通过相关的调查研究发现，现阶段我国社会医保基金在使用的过程中由于人为因素、体制因素以及其他主客观因素导致其中的问题不断显现，再加之民众生活水平的日益提高，权利意识的逐渐加强，以及对自身健康问题关注程度的不断提高给现阶段的医疗体制提出了更多的压力和要求，改革现行的医疗体制势在必行。此外，随着经济体制的改革，卫生机构、保健设施、服务技术、医药价格也都进行了一定的调整，而这些调整与现行的卫生经济政策存在一定的矛盾，再加之公费医疗费用的不断增长，使得诸如国家费用投入不足，经费筹资系统不畅以及卫生不公平性继续存在等问题不断突出，改革现行的医疗体制，使得上述的问题得到有效的缓解和解决是一项十分迫切和重要的工作。

二、我国社会医疗保险基金的基本概况

充分的了解和掌握我国社会医疗保险基金的基本概况是医疗体制改革与社会医疗保险基金合理利用的基础和关键，所以本文就我国社会医疗保险基金的性质和特征等基本概况进行了分析和研究，具体内容如下所述：

1.我国社会医疗保险基金的性质。经济性、公益性、普遍性、强制性、补偿性以及储蓄性等性质是我国现阶段社会医疗保险基金的基本性质，同时也是这些性质的共同存在和共同作用才保证了社会医疗保险制度的建立和运行，但是就我国的政治环境来看，福利性是其中最突出和最重要的性质，这种福利性质体现在社会主义按劳分配的原则中，即社会医疗保险基金不以盈利为目的，是为了保障广大群众生命健康，在基金筹措的过程中需要个人、单位和政府按照一定的比例承担不同的经费。

2.我国社会医疗保险基金的特征。只有正确的认识医疗保险的特征，才有助于我们形成完善的医疗保险制度思路，同样也是医疗体制改革中的一个重要问题，通过相关的分析和研究发现，我国社会医疗保险基金的特征主要表现在强制性、专款专用性、共同合作性，也就是说社会医疗保险基金是需要单位、个人和政府按照一定的比例共同支付的，所以需要强制施行；其次，由于人们患病、生育、意外事故的风险具有特殊性，所以社会医疗保险基金必须做到专款专用，不受其他因素的影响；此外，只有社会医疗保险与商业医疗保险共同合作，共同为劳动者提供保障才能提高抵御医疗风险的能力，才有助于民众的健康和社会的稳定，进而有利于实现我国的可持续发展和进步。

三、我国社会医疗保险基金合理利用的中心环节

医疗保险基金最终用于支付医疗费用，所以社会医疗保险基金合理使用的中心环节是支付环节，掌握支付的原则、关键点、减少不必要的风险和损失、提高资金的利用率是需要业界人士一直努力的方向和目标。据我国相关制度规范的显示，我国社会医疗保险基金的支付过程中，不管任何一种支付方式都必须坚持既能保证劳动者获得基本的医疗保障，又能有效的减少和杜绝浪费，合理利用医疗卫生资源，提高效益和保障水平的原则。费用分担式、服务付费式、单病种付费以及总额付费方式是我国现阶段社会医疗保险基金的主要支付方式，费用分担式需要将结构层进行清晰的分层，各个层级按照一定的比例共同分担；服务付费式主要由医院来控制医疗费用的流向、流量以及流程；单病种付费方式主要由医院临床路径施治和收费；总额付费方式是由社会医疗保险经办机构或者保险机构与医疗供应方协商，确定医疗供方单位时间总额预算，以预算最高限度，强制控制支付需求，医院在保险的范围内对所有的病患提供相关的医疗服务，这种支付方式也是一些专家公认的最适合我国国情的一种支付方式。但是需要注意的是任何支付方式的选择都必须遵守上述的原则，以利民惠民，为营造健康和谐的医疗氛围，实现我国的长远发展和进步为根本的出发点和落脚点，要切实的提高社会医疗保险基金的利用率，避免各种不必要的损失和潜在风险的发生。

四、现阶段医疗体制改革与社会医疗保险基金利用过程中存在的问题和不足

虽然现阶段随着《关于进一步加强公费医疗管理通知》、《关于公费医疗几个问题的答复》等相关制度规范的落实和发展，使得我国的社会医疗保险基金利用的更加规范合理，但是依旧存在一些问题和不足，主要表现在公费医疗卫生保健筹资来源困难、供需双方的制约机制失控、公费医疗体制改革的覆盖面小、公费医疗保障不平衡以及劳动者行业间流动受限制等问题，上述问题的存在不仅影响了降低了我国社会医疗保险基金的利用率，而且在一定程度上影响了我国其他相关事业的发展和进步，不利于我国的长远发展和进步。

五、社会医疗保险基金合理利用的原则和途径研究

1.强化社会医疗保险基金的管理力度。强化社会医疗保险基金的管理力度是确保社会医疗保险基金合理使用，促进医疗体制改革的关键和基础，所以就要求相关的工作人员对于医疗保险基金的筹集、支付、使用以及监督等都要遵守我国社会保险的总则以及其他相关的制度规范的原则；此外，要明确各类社会保险基金的职责范围、运营范围以及监督冲裁机制，遵守安全性、效益性、合法性、多样性、社会性以及流动性等基本原则。

2.提高相关工作人员的综合素质。提高相关工作人员的综合素质也是强化社会医疗保险基金的管理力度，确保社会医疗保险基金合理使用的重要途径之一，所以一方面要加强相关工作人员的责任意识，减少由于人为因素造成的风险和损失；另一方面，要鼓励相关的工作人员树立终身学习的意识，不断提高自身的专业知识和专业技能，提高社会医疗保险基金的利用率，营造良好的医疗卫生环境，确保医疗卫生事业的健康发展。

3.加强社会医疗保险基金的控制力度。加强社会医疗保险基金的控制力度，对于提高医疗资金的利用率，强化社会医疗保险基金的管理力度，确保社会医疗保险基金合理使用也有着一定的促进作用，所以一方面要加强学习的力度，积极的向国外发达国家学习，可以采用补贴、行医限制、比率控制、质量控制等方式来调节和控制；此外，要充分了解和掌握我国的国情和宏观经济环境，完善我国现行的医疗体制，促进其更好更快的改革和发展。

六、结语

总之，随着社会的发展和经济的进步，我国的各项制度规范也得到了逐渐的完善和发展，医疗体制改革作为我国社会注意经济体制改革的重要部分，逐渐成为了相关专业人士和学者十分关心和重视的问题之一，社会医疗保险基金作为一种惠民基金，对于民众的生活和社会的发展都有着一定的影响，如何合理的利用社会医疗保险基金，做好医疗保险基金的管理工作也逐渐成为了现阶段我国医疗体制改革的重点，相应的，也是需要相关工作人员一直努力的方向和目标。

作者:罗灿 单位:叙永县医疗保险管理局

参考文献：

[1]谢钢.医疗机构规范使用医保基金的探讨.[J].《医院管理论坛》.2015（02）.

[2]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策.[J].《基层医学论坛》.2015（08）.