工程保险赔案处理风险论文

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摘要：保险赔案处理涉及被保险人索赔和保险人理赔两个方面，完善的风险管理体系有利于提高赔案处理的效率，合理实现被保险人转嫁风险的心理预期，有效规避道德风险的发生，维护保险双方的公平和利益。文章从被保险人索赔及保险人理赔两个角度，以机构设置及职责确定、运作程序和风险管理技术这三方面为切入点深入分析和阐述了工程项目业主和保险人在工程保险赔案处理中的风险管理体系，具有较高的理论性和可操作性。

关键词：工程保险；索赔；理赔；风险管理

工程保险周期长、技术复杂、风险事故发生频繁、损失金额较大。因此从工程保险合同签订的开始，保险人与被保险人便应建立起完善的风险管理体系，设立风险管理的负责机构，明确各自在赔案处理过程中的权利与义务。

一、被保险人索赔的风险管理技术

1．机构设置及职责确定。

在工程保险中，项目业主作为主要的被保险人，应设置专门的机构负责处理与工程保险赔案相关的一切事务，维护被保险人在索赔中的正当权益，推动赔案处理的顺利开展。专设机构的职责主要涉及以下几方面：（1）在风险事故发生的第一时间内接收出险单位的事故报案，分析判断保险责任；（2）赶赴现场初勘取证，安排保险公司及公估人现场联合查勘，组织赔案公估理算及协调，跟踪赔案处理，组织单位和人员提供保险人所需的相关资料证明。（3）向出险单位解释保单条款和保险规定及最终理算结果等。

由此可见，专设机构的职责贯穿赔案处理的始终。由于对工程保险条款和相关法规具备专业知识，专设机构能为保险公司顺利处理赔案提供各种便利。更重要的是，它能够使被保险人不因工程保险索赔中的某些作为或不作为丧失获取经济赔偿或给付的权利，有力维护了工程项目业主获取全部合理赔付的合法权益。

2．索赔程序。

索赔程序可以简单表述如下：（1）出险报案；（2）紧急施救；（3）保险责任判断；（4）紧急通知和事故报告；（5）现场初勘；（6）现场联合查勘；（7）证据材料提供；（8）协助公估理算；（9）协助再次查勘现场和补充材料；（10）接受最终理赔报告。

3．索赔中的风险管理技术。

索赔中风险管理的根本原则是被保险人在行使索赔权利的过程中，既要保护自身工程或财产的安全，又要争取积极有利的条件促使双方公平、合理地处理赔案，使被保险人得到及时、合理的经济赔偿或给付，提高索赔效力，以迅速恢复工程建设，避免不必要的争执和讼诉。具体的风险管理原则如下。

（1）时效性原则。时效性原则规定了被保险人行使索赔权利的时间效力，具体体现在三方面：①报案及时；②施救及时；③索赔及时。出险单位在出险后的第一时间内应及时向业主和其专设机构报案，此为报案的及时性原则。在报案之后，业主和出险单位应及时组织人员消除风险事故，抢救未受损的工程或财产，防止损失进一步扩大，此为施救的及时性原则。及时的施救费用可以得到保险公司的合理补偿，补偿金额一般不超过工程保险金额。此外，在专设机构确定风险事故属于保险责任范围内时，应及时向保险公司提出索赔，此为索赔及时性原则。

（2）真实合法原则。被保险人在向保险公司提出索赔要求时，要做到构成索赔条件的因素是真实可靠的，各种证明文件和材料及索赔手段是合法的。对于伪造有关证明资料或其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报部分不承担赔付责任。其行为如果不合法并构成犯罪的，被保险人将被追究刑事责任。

（3）有理、有据原则。“有理”原则是指被保险人充分依据保险法和工程保险合同的相关条款，维护自身获取合理保险保障的权益，公开、公正地与保险人及公估人商谈索赔过程的每一环节，讨论最终赔付结果，用法律法规和保险合同维护索赔权利。“有据”原则是指在索赔过程中，被保险人应出具所有与赔案处理相关的文件资料，协助保险人和公估人进行现场勘查和取证。被保险人要想获得比较合理的赔偿，必须做好灾后的资料收集和整理工作，良好的文件管理系统是成功获得索赔的必要条件。积极主动地寻求有价值的数据资料是维护自身在赔案处理中合法权益的关键。

（4）面对第三方索赔的缄默性原则。在发生第三者责任事故造成第三方人身伤亡或财产损害时，除紧急情况外被保险人在未取得保险人和公估人书面同意前，不要以口头或书面形式表示对损失负有责任并承诺赔款或予以解决，也不要修理第三方的损失财产。

（5）保留代位求偿权原则。如果被保险工程或财产事故是由第三者责任引发的，被保险人除了通知保险人之外还应向第三者提出索赔。即使被保险人为避免向第三方索赔造成的不便而直接向保险人索赔，也应以书面形式向第三者提出索赔，为保险人保留代位求偿的权利，使保险人在履行对被保险人赔偿的义务之后有权利再向第三者追偿。

二、保险人理赔风险管理技术

保险业是经营风险的行业，保险人是承担风险的主体。在工程保险中，保险人要兼顾保险双方的公平和利益，及时合理地进行相关赔付，满足业主转嫁工程风险的心理预期，避免道德风险和逆向选择的发生。理赔效率的提高有利于提升企业形象，使工程保险的发展既能满足现代工程建设转嫁风险的需要，又能提高保险公司工程保险的竞争力，促进工程保险业的可持续发展。

1．理赔程序。

在工程保险中，工程建设期长，工程风险复杂，理赔的技术含量也较高。理赔的程序简单表示如下：（1）接到被保险人的索赔请求；（2）通知经纪公司、公估人和再保险接收人；（3）联合查勘现场；（4）收集相关证据材料；（5）公估理算出具初步理算报告；（6）预付赔款；（7）再次查勘现场，收集相关补充材料；（8）定损，出具最终理算报告；（9）赔付；（10）向再保险人摊回赔款。

2．理赔风险管理技术。

完善的理赔风险管理技术是构建经营工程保险的财产险公司核心竞争力的关键，而理赔风险管理体系的构建在于培养保险公司以下几方面的能力：

（1）调查取证能力。保险公司在接到损失通知后，应立即派人到事故现场，对受损保险标的进行调查，以便正确掌握事故范围、损失程度、性质影响和原因等情况，为理赔的责任确定、损失评估、赔款理算等工作奠定基础。为了对保险标的损失情况提供充分有利的证据，需对事故现场拍照，在必要情况下，还应绘制事故现场平面图，对损失数量进行清点，有时还要用仪器进行检验和勘测并保留资料。保险公司应尽量收集能证明事故原因、损失数量、损失金额等内容的记录、证明、发票、工程量清单和被保险人的事故报告等，对损失较大的案件还要查封被保险人的会计帐。

（2）责任确定能力。保险公司应在审核被保险人提供的单证齐全、真实的前提下，对照保险条款中涉及赔偿责任的规定，分析和审核风险损失是否属于保险责任，包括：①分析事故原因，核定造成损失的原因是否属保险责任。②确定事故发生的时间是否在保险期限内。③确定损失是否发生在保险单规定的施工场地或地址。④审核损失的工程和财产是否包括在保险的范围之内。⑤判定损失金额是否属于保险责任。

（3）评估定损能力。工程保险赔偿金额与保险标的受损程度密切相关。其基本原则是：损失程度越重，赔偿金额占保险金额的比例就越大。在工程保险评估定损中，通常采用以下三种方法：①按市场价格评估。如果保险标的遭受损毁，保险公司可以按同等类型物品在市场上的价格来确定保险标的的实际损失，作为赔偿依据。②在保险标的遭受部分损失但可以修复时，按恢复原状所需费用评估，并视为被保险人遭受的实际损失。但由于技术的更新或材料的考究改变原有结构或质地使费用增加的，对于增加的费用，保险公司不予以赔偿。③推定全损。受损的保险标的不能修复或恢复费用超过保险标的实际价值，即为全损或推定全损。损毁的如果是工程，应以工程的实际完成投资为损失金额；如果损毁的是施工设备和已建筑竣工的工程，应以其保险金额为损失金额。

（4）赔付能力。在出现保险责任范围内的重大赔款，案情相对清楚但又尚不能结案的情况下，首席保险人有责任将预付赔款支付给被保险人，并安排赔款摊回。预付赔款一般为总赔款金额的30%左右，目的是提高理赔效率，帮助被保险人迅速恢复工程建设。

在理算师出具最终理算报告后的规定时间内，首席保险人应及时负责将赔款划付给被保险人。为了方便平时零星赔款的支付，首席保险人还可与共保人建立一定金额的小额赔偿基金，用于平时的小额赔付。在确定赔案的损失金额后，赔款可由理算师直接支付给被保险人，但每次赔付的最高限额不应超过赔偿基金。如果其他共保人不能按规定时间划付赔款，应由首席保险人垫付，如果共保人的任何一方不能履行赔付责任，则由其余共保人按共保比例分摊。

（5）摊回赔款的能力。当预付赔款或最终赔款在一定数额内，首席保险人可自行支付后再通知其他共保人，其他共保人在接到首席保险人通知后，将各自相应的份额付给首席保险人。当预付赔款或最终赔款超过一定数额后，首席保险人需立即通知其他共保人，并在其他共保人向其划付应分摊的金额后将赔款支付给被保险人。当预付赔款或最终赔款数额巨大时，首席保险人应首先取得国际再保人同意付款的确认通知后，再向其他共保人发出赔款通知。其他共保人在收到通知后的一定时间内向首席保险人划付应分摊的金额，之后由首席保险人一并划付给被保险人。在共同保险人垫付全部赔款或预付赔款的情况下，首席保险人应从再保险经纪人处摊回相应的由再保险人承担的赔款，在规定的工作日内，首席保险人根据相应共保比例将所摊回的赔款划拨到其他共保人指定的帐户。

参考文献：

1．孙智．工程保险．中国三峡出版社．

2．孟宪海．建设工程保险制度相关法律问题研究．保险研究，2001，（3）．

3．李晔，张清华．浅谈大型土木工程项目保险．上海保险，2002，（4）．

4．何小锋，杜奎峰．CIP及其在我国大型工程保险中的应用研究．上海保险，2002，（8）．