商业医疗保险产品管理论文

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[摘要]在未来几年，医疗险市场将成为竞争的焦点之一。要想在这个市场占据一席之地，国内保险公司面临的首要问题就是提供有竞争力的医疗保险产品。因此，能否行之有效地实施医疗险产品开发策略，将成为决定竞争胜负的重要砝码。开发医疗新险种，要区分不同因素，针对不同人群、不同地区设计险种，并将险种分为几个层次。开发新险种时，要借鉴国外的医疗险经验，开发收入损失保险，或丧失工作能力收入保险，老年护理保险，为企业提供基金式账户管理服务等，对现有医疗保险的发展和延伸，可以考虑提前给付期权，加保选择权益，医疗津贴调整给付等，但是，要加强开发医疗保险的风险控制。

现阶段，我国经济的持续发展、社会医疗体制的改革，大大刺激了人们对商业医疗保险的需求。我国已经加入WTO，外资保险公司即将大批涌入。可以预见，在未来的几年，医疗险市场将是竞争的焦点之一。

一、区分不同因素开发医疗险产品

1.针对不同人群设计险种

一是基本医疗保险未覆盖的人群，如农民、学生等，他们缺乏基本的医疗保障，因此可以为这些人提供全方位的医疗保障计划。二是拥有社会医疗保障的人群，可从两个方面对其增加保障，即超过社会统筹基金最高支付限额的医疗费用（自负费用）和不属于社会统筹基金支付项目范围的医疗费用（自费费用）。前者需要一些高免赔额、高保障的产品，以解决特殊疾病的高额医疗费用支出，使保障更加完善；对于后者，例如社会保险范围之外的医疗费用、就医过程中的交通费、营养费、误工费等等，可以通过费用型或补贴型等多种形式的保险来补充。

2.针对不同地区设计险种根据不同地区经济发展水平、原有医疗保障基础以及人口、地域疾病等特点，提供适合现阶段该地区需求的医疗险种。

3.可将医疗保险分为几个层次低层次为费用补偿型险种，满足客户的医疗费用补偿需求；中等层次能在医疗费用补偿的基础上提供医疗津贴和收入损失补偿；更高的层次可以适应较高经济收入群体的需求，及时制定出全方位、多功能的医疗保险项目，特别是发展一些能够满足特需医疗服务和保健项目的综合医疗保险方案。

二、开发新型医疗险种

借鉴国外的医疗险经验，我们可以考虑开发下列几个新医疗险产品：

1.收入损失保险（或丧失工作能力收入保险）

指的是当被保险人由于疾病或意外伤害导致丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或收入减少时，由保险公司在一定期限内给付保险金的保险。它主要是保障被保险人在丧失劳动能力后仍能有一定的稳定收入。

目前市场上类似收入损失的险种仅是提供医疗津贴或残疾金，定期补偿其收入损失的险种极少见。因此，保险公司可开发此类险种，在被保险人因疾病或意外事故而丧失工作能力时，由保险公司按被保险人在丧失工作能力前的收入水平的一定比例定期给付保险金，以补偿其收入损失。这种保险可以采用团体保险和个人保险两种方式，保险责任期限也可以有长短期之分。

2.老年护理保险老年护理保险是为那些因年老患病或伤残需要接受长期护理的被保险人提供费用给付或护理服务的保险。

老年护理保险是一国社会保障体系中的新型分支，自西方国家开办以来，呈现出大力发展的势头。虽然目前我国太平洋等保险公司已推出老年护理保险，但其仅仅在规定年龄后定期给付一定数额的保险金作为护理费，与国际上的老年护理保险仍有较大差距。借鉴国外先进经验，对于我国建立社会保险体系大有裨益。

3.为企业提供基金式账户管理服务保险公司向客户企业提供一个单独的类似于基金的账户，用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司附加相应的管理、精算和投资服务，还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。保险公司根据提供的服务内容收取相应的手续费。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力，便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。

4.现有医疗保险的发展和延伸（1）提前给付期权。客户在投保人寿保险的基础上，只需加缴少许保费，便可以获得一个提前给付期权，当客户在保险期间内被确诊患有合同规定范围内的几种重大疾病时（一般来说这些疾病要么属于绝症，要么治疗费用极高且若不及时医治可能危及被保险人的生命），则上述期权便转化为现实的保险金请求权，保险公司可以依此向客户提前给付死亡保险金的约定比例部分，而寿险保单上的死亡保险金相应减少。应当说这种产品设计思想可以为已经投保人寿保险的客户比较经济地提供附加医疗保障服务。目前，我国有的保险公司在条款设计时采用了类似的延伸服务，比如平安公司在重大疾病保险中加入“生命尊严”给付条款。如何进一步将该设计思想运用到人寿险中，为人寿险增加医疗保障服务，是一个值得探讨的问题。

（2）加保选择权益。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，如果其在未来某个时期内收入有所增加，则有增加保险金额的权利，而不论当时健康状况如何。被保险人在申请增加保险金额时，只需出示收入增加的证明。这实际是为客户在年龄渐大后提供的一个优惠投保的权利。

（3）医疗津贴调整给付。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，可以在保险金给付期间根据生活费用的变动而调整给付金额。通常每年调整一次，调整的依据是通货膨胀率。它能够有效地保证被保险人得到的保险保障不会因为通货膨胀而受到很大影响。

三、产品设计中的风险控制

1.根据公司实际情况开发新产品首先从公司财务状况考虑。如果公司财力雄厚且准备金充足，可扩大医疗险业务领域；而对于规模小、财力较弱的公司，可先设计几个主要险种，不必求全。

其次从公司对医疗险的管理经验来看，如果公司经验丰富，可以开发一些综合性医疗险种，否则，可先开发一些功能单一、便于管理的医疗险种。

商业保险公司的产品开发战略应该是本着先易后难的原则，不可操之过急，以免业务难以控制。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品。从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿型的医疗保险产品。从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种。这一原则既符合医疗保险风险控制工作的规律，实践证明也是非常有效的。

2.在产品中设置一些自我保护性条款商业医疗保险由于是自愿投保，逆选择风险较大，因此在产品设计时，应加入一些自我保护条款。在商业医疗保险的产品开发阶段，除了对被保险人群的疾病风险进行准确地估计，并在此基础上制定合理、准确的保险费率外，在条款设计时恰当地应用除外责任、规定合理的免赔额、自负比例、支付限额、等待期等进行自我保护，这是医疗保险取得成功的基础。

值得一提的是，在设置自我保护条款时，一定要注意“度”的把握。设置的自我保护太多，容易让客户感觉到理赔的门槛太高，产品缺乏吸引力；设置的自我保护太少，又达不到防范风险的目的。因此要在医疗险种投保对象、费率厘订、保障范围、赔付额度、偿付方式等方面精心设计，以满足业务发展和风险控制的双重要求。

3.使用医疗保险精算方法，注重积累经验数据我国医疗保险还处于起步阶段，在经验数据方面十分缺乏，精算能力也有限。有不少保险公司在设计医疗险时还简单照搬寿险的精算原理，结果是保费不算低，而保险公司却还常常亏本。因此，保险公司在医疗险产品设计中应注重引进国际通行的医疗险精算方法，并在实践中积极探索，积累数据，为医疗险的进一步开发提供坚实的数理基础。