人寿保险诈骗研究管理论文

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内容提要:随着我国保险事业的发展，保险诈骗案件也呈上升趋势，主要特点是为骗取保险金而有预谋的投保，虚构保险标的；主要表现为带病投保，冒名顶替，伪造证明，扩大损失等，这些现象都影响了保险业的健康发展，成为对保险公司盈利构成威胁的最大因素之一。研究新形势下保险诈骗的特征，加强内控制度建设，加大查勘和执法力度，各部门齐抓共管，综合治理保险诈骗，是维护保险事业正常发展的重要保证。

一、人寿保险诈骗的法律解释及特征

我国《刑法》第198条对保险诈骗罪是这样规定的：1.投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；2.投保人、被保险人或受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大程度，骗取保险金的；3.投保人、被保险人或受益人故意编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；4.投保人、受益人故意造成保险财产损失，骗取保险金的；5.投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有以上五种情形之一且数额较大的行为，就构成保险诈骗罪，法律即可追究行为人的刑事责任。保险领域出现的这类违法犯罪现象，其社会危害性已构成了对保险业经营秩序的破坏，必须采取措施加以制止，所以1997年3月14日颁布的新《刑法》对保险诈骗罪作了明确规定，为有效打击和惩处这类违法犯罪活动提供了法律保证。

根据《保险法》的定义，保险是指投保人根据合同的约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。从表面看，保险与赌博似乎有许多相似之处，都可能以较小的支出获得较大的回报。投保人的心态不同，会产生不同的动机，实施不同的行为，造成不同的社会效果，演绎出不同的法律关系。人寿保险金的给付以保险责任事故的发生或出现约定的给付条件为前提，由于人的生命是无价的，无法用金钱来衡量，因而给付额以保险金额为上限，不存在通过保险获得期望利润的可能。人们对保险认识的局限性，往往造成比较多的投保人从个人的投资回报和利益角度来看待保险，所以，不少人的保险意识存在偏差，认为投保得不到赔偿就是“吃亏”，更有一些铤而走险的不法分子，抱着赌博的心态投保，投机取巧，以虚构保险标的、编造保险事故、伪造证明材料、夸大损失程度等手段，使保险人陷入错误认识而向其支付保险金，从中获取不正当的利益。这种行为的存在，给保险公司的正常经营构成威胁，影响着保险人的偿付能力，最终危害的是广大保户的利益。

新形势下人寿保险诈骗的法律特征可以概括为以下几方面：一是行为人在主观上有违法犯罪的故意，即有诈骗、非法获取保险金的目的；二是主体的特殊性，即实施诈骗行为的人必须是保险合同的投保人、被保险人或受益人；三是行为人在客观上必须实施了利用人寿保险合同进行诈骗的行为：四是行为的结果侵害了受法律保护的金融保险秩序。

二、保险诈骗案件的主要表现形式

（一）故意虚构保险标的骗取保险金

保险标的在人身保险中表现为人的生命或身体健康，而虚构保险标的是指投保人对根本就不存在的保险标的作虚假表示，使保险人误以为保险标的存在而与之签定保险合同的行为。其特征表现为：投保人明知被保险人不存在或不符合投保条件，而故意为之，其主观愿望是为了骗取保险金。在人身保险中故意不履行如实告知义务已成为寿险公司最常见的问题之一。具体表现为：1.故意隐瞒被保险人的真实年龄，即将不符合投保年龄的人作为符合投保年龄的人投保。这一点《保险法》第54条已作了有利于投保人的规定，即自合同成立之日起逾二年的除外。2.隐瞒既往病史或现有病症投保。3.隐瞒被保险人的真实职业。这一点在意外险中表现得尤为突出，投保人为了少交保险费或将保险公司不予承保的变为能保的，而故意将高风险职业作为较低风险的职业投保，也属虚构保险标的行为。

（二）故意造成被保险人死亡、残疾，编造虚假事故原因或夸大损失程度

人身保险是以人的生命安全及健康为保险标的，这类保险除了个别是具有“储蓄”性质的两全保险外，大多都是以被保险人的死亡、伤、残或疾病为给付条件的，在这种情况下有些投保人、受益人为了获取保险金，就会人为地故意制造保险事故，往往采取杀害、伤害、虐待、遗弃、传播传染病等致使被保险人死亡、伤、残或患病。主要有以下几种方式：1.故意造成被保险人死亡骗取保险金。其手法无非是伪装被第三者袭击；伪装失足溺死、摔死；伪装交通事故、中毒、疾病死亡或其它意外死亡等。这类案件在保险业发达的国家已经习以为常，在我国，随着人们保险意识的普遍提高、投保金额的加大，也越来越成为犯罪分子选择的诈骗保险金方式。2.故意造成被保险人残疾骗取保险金。由于一般的残疾不会危及被保险人的生命，又会获得一笔可观的保险金，不少犯罪分子采取这种隐蔽性很强的方式来博得保险人的同情。20世纪末在台湾地区发生的几起“金手指”案，都是被保险人同时向多家保险公司投保巨额人身意外伤害保险，然后使自己的手指缺失，并向保险公司索赔保险金，属于典型的自残后骗取保险金的方式。3.编造虚假的保险事故、伪造证明材料骗取保险金。指投保人、被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下虚构事实，慌称发生了保险事故，或者所发生的事故与保险无关，而设法伪造证明、制造成保险事故，来达到骗取保险金的目的。4.对发生的保险事故夸大损失程度，骗取保险金。主要表现在给付医疗费的赔案中，开大方、开假方、所取药物与病（伤）情无关、痊愈出院后大量带药等都是夸大损失程度的行为。

（三）先出险后投保，隐瞒重要事实

这种保险诈骗一般有两种形式，一是被保险人先出险再投保，然后再提供精心“加工”后的索赔资料；二是被保险人在投保时故意隐瞒身体已有的残疾，然后在保单生效后故意制造一起保险事故，慌称该事故导致了残疾，从而骗取保险金，这一点与上面所提到的编造虚假的保险事故骗取保险金有相似之处。

（四）冒名顶替被保险人

冒名顶替这种“移花接木”的诈骗方式，主要是利用没有发生保险事故的被保险人的保险，将其他没有参加保险的人所发生的事故“张冠李戴”，向保险公司申请索赔。

三、保险诈骗的防范对策

我国保险业走过了50多年的历程，近年来保险业在不断发展壮大，人们对保险也有了进一步的认识，特别是《保险法》出台后，我国寿险业更以超常规的速度发展。人们在保险意识不断增强的同时，一部分心术不正的人在参加保险的过程中开始想发“保险财”。因此，我国的保险诈骗案件逐年上升。据统计，20世纪80年代末期，在我国的欺诈犯罪中涉及保险的仅占2％，到了1992年已占到4.5％，1994年则为6％，而在1997年仅广州市发生的此类案件就比上一年增加30％；在国际上，保险诈骗也愈演愈烈。据资料显示，1998年美国各类犯罪所得中，保险犯罪所得名列第二，仅次于犯罪；欧洲每年被诈骗的保险赔款高达100亿美元。防范保险诈骗已成为各国保险公司及司法机关研究的新课题。

（一）加强内控制度建设，不给犯罪分子以可乘之机

各家保险公司都有自己一套行之有效的内控制度，从内部管理角度来说，严格按章办事，是有效地预防保险诈骗案件发生的重要措施。具体说来，一是要加强核保，严格把好承保关，将相当一部分诈骗分子拒于保险门外。首先应要求投保人如实填写投保单，然后根据投保单上被保险人的年龄、职业、目前身体状况及既往病史等情况，来决定是否承保。还可以对被保险人进行生存调查，通过当面接触，核实被保险人目前身体是否健康、是否有能力支付应交的保险费等情况，以决定被保险人是否存在保险诈骗的动机。二是要加强对保险公司内部人员教育和保险人的监督、管理，以减少内外勾结的保险诈骗案件的发生。有许多人之所以敢进行保险诈骗，与保险公司某些内部人员及保险人不遵守业务操作规定或蓄意合谋、串通是分不开的。如果保险人加强法律意识，在展业时，能够严格按照公司的业务规定，当面核实投保人及被保险人的身份，就能有效地防止带病投保、虚构保险标的的行为；保险公司内部人员不将本公司某些内部实务操作过程告诉投保人，不与他们同流合污，那么想实施保险诈骗的人就不会轻易得逞。三是要加强对理赔人员的培训，增强对保险诈骗的甄别能力。理赔人员的基本素质和工作经验直接影响对保险诈骗的识别能力，凡是欲行诈骗的案件，都是经过预谋的，具有很强的隐蔽性，但“智者千虑，必有一失”，只要提高警惕，总会发现疑点。在理赔时应重点注意以下几种情况：1.相类似的病情，花费的费用差别很大；2.出险时间离保单生效日很近；3.索赔者有过保险诈骗记录；4.治疗不符合常规，一有病即到省、市大医院进行检查；5.所交保费与其实际收入不相称；6.同时在多家保险公司投保高额保险；7.索赔资料有涂改的痕迹等等，都应当引起理赔人员的高度重视，从而加大查勘力度，找到有利证据后拒赔，甚至追究有关人员的法律责任。

（二）配备高素质的调查人员，加大赔案查勘力度

当理赔人员发现赔案有疑点时，必须配备专人对赔案进行调查，赔案调查也是保险公司受理赔案后，防止保险诈骗的最基本措施。设立专职调查岗，有利于调查人员在工作中积累丰富的经验，增强反诈骗能力。调查岗对理赔调查人员有较高的要求，首先是政治素质过硬，要具备拒腐防变的能力；其次是业务素质高，能从细微之处发现疑点，找准突破口。只有选准了突破口，才能根据案情做进一步调查，想方设法了解事故发生的真实原因及有关事实真相，并试图寻找更多的有用的真实信息，然后根据调查情况详细地写出调查报告。在整个调查过程中，还要注意运用一定技巧，防止急躁和简单化。

加大查勘力度方面，除了要与各部门密切配合外，提高第一现场查勘率，掌握第一手资料也是有效避免保险诈骗必不可少的方法。现行的各种寿险条款一般要求保户出险后10日内报案，多数公司对这一规定执行得不是很严，有的是在出险后几个月甚至是一年多才报案，错过了对赔案调查的有利时机，也为诈骗分子造假留下了充足的时间。寿险公司应当严格按照条款规定要求保户报案，并尽可能在第一时间赶到现场，对被保险人受伤或疾病做必要的记录、核对、照相等。如果有条件，可以选择规模大、信誉高的医院作为定点医院，并实行联网，一旦有公司承保的被保险人住院，保险公司就能掌握一定的信息，并直接参与治疗过程的监控，从而能及早地识破有诈骗企图的动机，有效地预防部分诈骗案。

（三）充分借助外部力量防止和查处保险诈骗

由于社会上保险诈骗的手段越来越高明，技术越来越先进，仅靠保险公司的力量难以应付，因此，人寿保险公司要与医院、交警、公安、检察、法院及同业公司等协调好关系，并密切配合，必要时甚至可以取得被保险人所在的居委会、工作单位的协助。有些案件虽然掌握了对方造假的一些情况，但要进一步取得证据，还有许多法律障碍，比如保险公司无刑事取证权、强制措施权等，如果有必要，应该向公安机关报案，求得公安等司法机关的支持。

保险业发展到今天，各家保险公司在反诈骗方面有着共同的利益，不存在竞争，应当加强彼此之间的合作，对于双方都有用的核保、核赔资料应进行共享。如果条件允许，最好能成立全国性的寿险核保、核赔资料中心，以便能及时获得信息，及早地识破保险诈骗，降低查勘成本。

（四）加大执法力度，沉重打击保险诈骗活动

为了维护金融秩序，对凡涉及保险诈骗的，无论金额大小，都应当给予重击，触犯刑律的应依法追究刑事责任，并通过媒体爆光，这是遏制保险诈骗的重要手段。这样做，既可以对已犯罪的人进行特殊防范，防止他们不再犯罪；又可以对那些未达到犯罪程度的人或具有犯罪动机，准备犯罪的人发挥震慑作用，做到超前防范。另外，还可以对社会一般公众进行法制教育，使他们懂法、守法。因此，各家保险公司对保险诈骗不要姑息迁就，一旦发现立即报案，以追究行为人的法律责任，而不能仅依《保险法》规定的解除保险合同并不退还保险费来处理了事。

总之，人寿保险诈骗的方式多种多样，反保险诈骗的工作任重而道远，保险诈骗同其他经济犯罪一样，不仅仅是保险公司要重点打击的事情，同样需要全社会的支持，虽然我们不可能一时间将保险诈骗完全杜绝，但经过我们的共同努力，完全能够将这类犯罪降到最低限度，从而为我国的寿险市场创造一个良好的发展环境。