商业医疗保险管理论文

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在我国社会医疗保险制度改革的过程中，虽然商业医疗保险的发展空间很大，但是，就目前来看，商业医疗保险仍然是一个烫手的山芋。医疗保险在国际上一直是一类操作难度大、盈利空间小的业务，而且，目前我国医疗体制改革刚刚起步，医疗服务节约化的制约机制还尚未形成，加之必要的统计资料不足，保险公司对医疗费用支出的预测和监控难度大、运作成本高，同时国家对商业医疗保险尚未出台减免税收的优惠政策，公众对保险产品价格的接受能力有限，可以说商业医疗保险发展的外部环境还不理想，保险公司经营此类业务的风险较大，这是我国当前保险公司开办的医疗保险险种单一，保障功能不足，业务量小的一个重要原因。但是，各家保险公司也应当认识到要是等到一切环境条件都就绪了再去推出产品、发展业务的话，恐怕早已丧失商机。值得一提的是，从各国保险发展的经验来看，医疗保险对于寿险公司扩大并稳定客户群体、推销主险产品的带动作用是十分是明显的，况且当前医疗改革热潮中凸现的如此巨大的保险需求正是寿险公司打破业务僵局、扩大市场份额的有利时机，所以说各家保险公司面临的问题不是该不该大力发展医疗保险业务，而是如何调整产品战略，在将风险控制在可以承受的条件下，如何配合医疗保险改革开发适应性产品，以迅速打开局面、占领市场。具体来说，保险公司在确定产品战略时应当注意以下几个方面。

(一)目光要长远。首先，保险公司在进行产品开发和业务拓展决策时要进行长期效益评估和综合效益评估。虽然医疗保险的短期效益并不乐观，但是从长期来看，随着承保规模的扩大、医疗体制改革的推进、资金运用渠道的放宽和国家优惠政策的扶持，商业医疗保险还是有利可图的。而且，从综合效益的角度来看，保险公司还要对医疗保险加强公司形象、扩大客户群体、促进主险展业的外部效应给予一定考虑；其次要保证产品可运行的长期性，这是保险公司进行长期、综合评估决策的前提。医改政策是动态的，保险公司要研究医疗改革的趋势，把握方向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，这样才能保证险种的生命力，争取到长期的盈利空间。

(二)要合理考虑风险因素。保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

(三)要积极争取、巧妙利用优惠政策。从国际惯例来看，国家为商业医疗保险提供税收优惠政策是大势所趋，保险公司及行业协会应当利用各种手段向国家争取政策优惠。另一方面，保险公司更要在现有政策的弹性限度内积极寻求金融创新以巧妙利用已有的优惠政策。如政策规定企业自办的补充医疗保险保费在工资总额4％以内的可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。保险公司可以开发相应产品，先由投保企业申办企业补充医疗保险基金，然后让投保企业将基金委托保险公司代管，保险公司通过各种风险分散手段使其实质上达到普通团体医疗保险的保障水平，并从中收取管理费用。这样既可以降低投保人的投保成本，又可以扩大保险公司的盈利空间。

(四)积极引进国外保险产品设计思路进行产品创新。国外保险技术比较先进，实际业务中出现了许多非传统的风险转移产品，国内保险公司应当充分汲取其中的产品设计思路，结合国内的具体情况进行产品创新。如可以尝试以下思路：

1．租借式企业自保账户。保险公司向客户企业提供一个单独账户并附加相应的管理、精算和投资服务，保险公司根据服务收取相应手续费。客户租用的账户用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。

2．提前给付期权。即大病医疗保险与寿险产品结合的一种产物。客户在投保人寿保险的基础上，只需加缴少许保费，便可以获得一个提前给付期权，当客户在保险期间内被确诊患有合同规定范围内的几种重大疾病时(一般来说这些疾病要么属于绝症，要么治疗费用极高且若不及时医治可能危及被保险人的生命)，则上述期权便转化为现实的保险金请求权，保险公司可以依此向客户提前给付死亡保险金的约定比例部分，而寿险保单上的死亡保险金相应减少。目前，我国已有保险公司在条款设计时采用了类似的机制，应当说这种产品设计思想可以为已经投保人寿保险的客户比较经济地提供附加医疗保障服务。

3．多触发型产品。这是国外流行的财产险非传统产品的一种，其特点是在保险期间内，除了保险合同条款规定的保险事件(第一触发原因)发生外，还需要另外一个事件(第二触发原因)发生，保险人才会支付赔款。由于医疗费用的攀升，当前医疗保险产品在设计时常会遇到这样的两难境地：若提高产品保障功能，向投保人承诺较易发生的大病病种或长期医疗保障，则较高的设计费率却使多数客户难以承受；若要限制保险公司经营风险，则只能缩小承保病种范围或要求逐年进行续保审核，这又会造成保险产品的保障面过窄，从而产品吸引力下降。在现实生活中，所谓的“祸不单行”时常发生，这种情形对于家庭生活的打击更为严重，而在保险保障上却是一个空白区。保险公司可以将重大疾病作为第一触因，再设计另外一种可能同时发生的重大家庭风险作为第二触因，从而为保险公司通过市场细分降低产品价格提供了一种新的思路。