商业健康保险与医药产业协作发展探讨

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【摘要】在我国持续深化医疗卫生体制改革，尤其在推进国家组织药品集中采购常态化制度化以及大力发展多层次医疗保障体系的趋势下，推进商业健康保险与医药产业深度合作势在必行。本文从二者目前发展现状与瓶颈、协作难点、发展方向、建议等四方面展开论述，为今后推动和促进我国商业健康保险与医药产业协作发展提供参考。

【关键词】商业健康险；医药产业；协作发展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，我国相继启动“4+7”药品集中采购、“联盟地区”药品集中采购以及第二、三、四、五批全国范围内的药品集中采购。不仅如此，各地也陆续开展药品集采，逐步实现药品集采常态化制度化。药品集采为我国医药产业带来巨大的机遇与挑战。对于药品集采中未能中标的药品与生产企业，面对市场份额的骤降与基本医保支付比例的变化，亟须寻找新的支付方。另一方面，2020年印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。目前，我国已实现基本医保制度性全覆盖，但基本医保的建设目标为“待遇公平适度”，面对多元化的医疗需求，“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”同样是建设多层次医疗保障体系的关键。在上述背景下，推进我国商业健康保险与医药产业的深度合作与协同发展，不但能够加快实现我国建成多层次医疗保障体系的目标、深化医药服务供给侧改革、减轻医保基金运行压力，更能为我国居民提供多元化、高质量、高效率、可负担的医疗服务。据此，本文就目前我国商业健康险与医药产业的发展现状与瓶颈、协作难点、发展方向、建议等四方面进行讨论。

2商业健康险与医药产业发展现状与瓶颈

2.1发展现状

2.1.1我国医药产业发展概况2012年—2016年，我国医药产业发展迅速。但从2017年起，发展速度明显放缓，医药产业资产总计、销售收入与利润总额的增长率分别由2012年的28.89%、28.47%和21.37%降低至2017年的8.77%、0.44%和10.36%。2018年，医药产业的销售收入和利润总额首次出现负增长，且医药企业数量有所减少。2019年之后，上述指标逐渐回升，2020年资产总额和利润总额的增长率重新攀升至10%以上，销售收入的增长率回升至3.97%（见表1）。随着医改不断深入，药品价格水分被挤出，医药产业的发展面临挑战，若要继续恢复之前的高速增长的态势，需要积极调整企业发展战略。2.1.2我国健康保险发展概况相较于较多数量的医药企业，我国保险公司的数量较少，截至2020年，经营健康险业务的公司159家。但我国健康保险发展迅速，2010年—2020年，保费规模与赔付金额均持续增长，二者的平均增长率基本相当，分别高达28.29%与27.17%。从赔付比例来看，近10年来我国商业健康险的平均赔付率为32.85%，基本维持在30%左右（见表2）。除此以外，2020年我国健康险的密度和深度分别为578.91元/人和0.804%（根据中国银保监会网站数据与国家统计局数据计算），与发达国家相比仍处于较低水平，有很大增长空间。总体而言，我国商业健康险在过去10年高速发展，国内健康险市场逐渐扩大且仍具有较大的发展潜力。

2.1.3医保支付药品费用情况

目前，我国基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上，作为我国药品的最大支付方，本文以报销比例较高的住院患者的药品报销情况为例，根据表3可知，2010年-2017年我国参保患者住院药品平均报销比例为67.34%，自负比例32.66%。若患者使用的药品并非目录内药品，则将面临较大的医疗费用负担。而目前我国商业健康险对药品费用的支付能力较低，2016年仅占药品总费用的1/17[1]，因此商业健康保险具有充分的潜力与市场吸引消费者，成为新的我国药品费用支付主体。

2.2发展瓶颈

我国自2015年与2018年相继启动国家专利药品价格谈判与药品集中采购，对我国医药产业造成巨大冲击，表1中2018年医药产业销售收入与利润总额首次出现负增长与其密不可分。尽管一些药品疗效显著，但由于价格高昂等原因，可能使我国医保基金面临支出风险，不利于医保基金的可持续运转，因此部分高价值药品面临市场准入困境[2]，经历上述医改政策后，这种困境更加明显。与此同时，商业健康险作为基本医疗保险的重要补充，其发展与我国医药卫生体制改革密不可分。当高价值药品因国家药品集采和价格谈判失败而失去基本医疗保险的支付时，商业健康保险如果作为新的支付方，不仅能够解决医药企业发展困境，也能够提高居民使用高价值药品可及性并减轻其经济负担，在一定程度上也能改善商业健康险市场目前面临的产品结构失衡、缺乏创新等问题[3]。通过上述分析发现，面对我国不断推进与深入的医改政策，以及居民日益增长的多层次医疗保障需求，医药产业与商业健康险进行深入协作势在必行，使二者共同承担药品支付风险是今后完善多层次医疗保障体系的重要手段之一。

3商业健康险与医药产业协作的难点

3.1利益诉求背道而驰

从经营健康险业务的公司（以下简称健康险公司）的利益角度出发，其目标客户为健康的投保人。然而，医药企业所生产的药品或提供的服务均是针对带病患者。更进一步分析，由于“高投入、高风险、高收益、多环节、长周期及相对垄断”的产业特征，医药公司的产品大多针对某一种或某类特定疾病。因此，其目标客户更多集中在某一类或某种特定疾病的患病人群。目标客户的差异成为健康险公司与医药公司合作发展的首要障碍。

3.2产品特质不同

对于健康保险产品而言，由于大多投保人投保时尚处于健康状态，且具有患病的不确定性，因此大多数健康保险产品保障多种疾病，即使是针对特定目标群体，例如女性或老人的防癌险，其保障的病种也并非针对单一病种。然而，对于医药公司而言，其具有高盈利性的原研药品大多仅有一种或几种，其产品无法做到兼顾各类疾病，缺乏全面性和多样性。因此，健康险公司与医药企业进行一对一合作难度较大，双方无法满足对方的销售需求。

3.3商业健康险支付的药品费用占比较低

本文第二部分已指出，在我国药品总费用中，商业健康保险的支付比例较低，仍有极大的发展和上升空间。同时，该数据也揭示了由于整体商业健康保险支付规模较小，如果只由单个健康险公司与医药企业进行合作，在对高价值药品进行价格谈判时并不具备规模优势。当面对小规模的支付方时，医药企业对高价值药品降价动力不足，难以促成健康险公司与医药企业的合作。

4商业健康险与医药产业协作的发展方向

4.1保险产品设计下行

由于我国的商业健康险是针对被保险人因疾病或意外伤害而发生的医疗费用，或因此造成收入损失及护理费用等进行补偿，为了最大化健康险公司的利益，目前市面上大多商业健康险产品大多只面向健康人群，并明确规定不允许带病投保，且若核保时发现带病投保或等待期内产生医疗费用，保险公司将拒绝赔付。为减少健康险公司与医药企业目标客户差异为二者合作带来的影响，健康险公司需要逐渐调整今后产品开发及设计的方向，针对与医药公司合作以及高层次医疗需求的投保人群可考虑保险产品设计下行，放宽保险人群的健康要求。

4.2“多对多”合作

无论单一的健康险公司与单一的医药公司、单一的健康险公司与多家医药公司，或是多家健康险公司与一家医药公司合作，双方都无法进行完全的产品匹配，对二者而言均存在帕累托改进的空间。因此，在今后商业健康险与医药产业协作时，双方可进行“多对多”合作：对健康险公司而言，可以在原有的保险产品已纳入较多保障病种的基础上，突出其对某类或某领域疾病的保障能力，增强其产品的市场竞争力；对医药公司而言，可在国家药品集采和专利药品谈判之外获得生机，寻找到新的保险支付方，减轻其受到国家药品政策的冲击影响；对居民而言，既可以满足其高层次的医疗需求，也可以降低其经济负担。

4.3制定商业健康险药品目录

如前文所述，目前我国商业健康保险对药品费用支付水平较低，均摊到医药公司的拳头产品，其获得份额更低，对医药公司而言难以产生规模效益进而难以产生降价动力。结合“多对多”合作模式的发展方向，考虑制定我国商业健康险药品目录，当健康险公司设计并开发保险产品时，条款中明确规定若进行赔付，优先使用目录内药品，以保证目录内药品的销量，该药品目录的保险产品也享有营销推广等待遇。但同时，进入该商业健康险目录的药品需酌情降价。由此，既可以降低健康险公司的赔付成本，医药公司也可通过“以量换价”的方式保证甚至扩大其市场份额，购买商业健康险的被保险人也能使用高质低价的药品，达到三方共赢的效果。

5商业健康险与医药产业协作模式与建议

5.1注重保险产品设计与专业化经营

为了解决医药产业与健康险公司目标客户及利益诉求不一致的问题，前文提出针对二者合作的保险产品可考虑下行设计。因此，在具体实施和操作时，需要辅以专业化的经营模式以控制健康险公司风险。以允许带病投保的产品设计下行为例，当健康险公司推出此类产品，将吸引更多患病人群进行投保，健康险公司需要做到以复合型专业人才、可靠真实的疾病谱以及医疗费用数据库作为专业化经营的基础，实现科学的精算定价，避免其后续面临核保、核赔困难以及风险不可控等严重问题，最终无法实现与医药企业协作的多层次产品可持续经营。此外，目前部分地区开展的商业补充保险允许居民带病投保，本质上也是保险产品设计下行的试验，因此后续也可参照允许带病投保的经验，积极完善健康险公司的产品设计与经营。

5.2加强双方行业协会的作用

在健康险公司与医药企业“多对多”合作或制定商业健康险药品目录时，若有保险行业协会和医药行业协会加入，双方均形成规模效应，将使健康险与医药产业合作效果事半功倍。从健康险公司的角度而言，尽管各个公司的健康险产品有差异，但基本覆盖发病率高、医疗费用较高的常见重大疾病，借助行业协会的平台将产品中重合的常见疾病形成集合，其谈判与协商能力将远超单个健康险公司，并为医药公司参与合作提供极大动力。另一方面，医药行业协会提供合作平台，将各个公司的高价值或拳头药品集合到一个平台，同样能够满足健康险公司多病种保险产品的需求，激励其加入“多对多”合作并使用商业健康险药品目录。

5.3推进商业健康保险主导的高价值药品谈判

面对国家药品集采与专利药品价格谈判，医药公司未中标、未经谈判或谈判失败的高价值原研药需要寻找新的支付方，但这并不意味着健康险公司将对其原价支付。商业健康险区别于社会基本医疗保险的“待遇公平适度”。面对我国居民多层次的医疗需求，尽管对高价值原研药品进行报销支付，成为除社会基本医疗保险外的第二大支付方，但其依然可以参考国家“以量换价”的思路，依靠其规模优势与医药公司进行药品价格谈判，双方互利互惠。

【参考文献】

[1]贾宇飞,于保荣.商业健康保险在医药费用支付中的作用及国际经验[J].卫生经济研究,2020,37(05):8-12.

[2]丁锦希,李佳明,任雨青.多层次保障框架下的高值创新药物医保准入新思路[J].中国医疗保险,2021(02):26-30.

[3]黄薇,张岚,郑小华,胡锦梁,白红.新形势下商业健康保险产品开发思路与策略[J].卫生经济研究,2021,38(02):26-29+34.

作者：朱铭来 王恩楠 单位：南开大学金融学院 南开大学政府管理学院